王曉天，胡何節(jié)，鄧福生，方正東，孫小杰

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血管外科，合肥 230001）

醫(yī)源性血管損傷的原因分析與處理

王曉天，胡何節(jié)，鄧福生，方正東，孫小杰

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血管外科，合肥 230001）

醫(yī)源性血管損傷（IVJ）是外周血管損傷的一個重要原因，多發(fā)生在外科手術或介入手術過程中，如果不能正確的認識和處理，可能會導致患者死亡或致殘。選取我科處理的51例血管損傷，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2003年1月至2013年12月共處理血管損傷51例，男性25例，女性26例。年齡31～78歲，平均52.3歲。從損傷到血管外科介入治療的時間為0～36 h，平均3.6 h。血管外科介入治療時已出現(xiàn)休克者7例。其原發(fā)病分屬于血管外科、普外、泌尿外科、骨科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科及心內(nèi)科。原發(fā)病的手術方式及血管損傷的情況見表1。

1.2 外科處理

1.2.1 靜脈損傷的處理 3例大隱靜脈曲張術中損傷股靜脈患者因時間較長，股靜脈內(nèi)形成血栓而采取保守治療，其他的靜脈損傷均行靜脈修補術。

1.2.2 手術中動脈損傷的處理 直腸癌術后轉移腫塊切除患者，因出血太多，病情危重，局部水腫嚴重，行右髂總動脈結扎術。剖宮產(chǎn)術后出血探查的患者因右髂動脈缺損太長，行人造血管端端吻合術。對雙側髂動脈急性血栓形成患者行雙側股動脈切開取栓術。1例髂外動脈近分叉處損傷較長，不能行端端吻合術，遂將髂外動脈與其相近的髂內(nèi)動脈行端側吻合。腹主動脈損傷的兩例患者，1例來我院時未及搶救而死亡，1例手術臺上中轉手術，將腹主動脈破損處進行修補。其他手術所導致的動脈損傷，均修剪動脈斷端后行端端吻合術。

1.2.3 介入及穿刺導致動脈損傷的處理 6例右股動脈介入手術后形成假性動脈瘤患者、1例介入后形成動靜脈瘺，1例肱動脈假性動脈瘤行動脈瘤切開，動脈破口縫合術。腔內(nèi)隔絕導致雙側髂動脈內(nèi)膜撕脫，行雙側髂動脈內(nèi)膜剝脫術。其余患者在B超引導下再次進行加壓包扎。形成夾層患者有4例于夾層處植入支架，另1例觀察約5 min后夾層消失。

表1 原發(fā)病的手術方式及血管損傷的情況

2 結果

股動脈損傷的兩例，1例術后出現(xiàn)足下垂，1例在外院行端端吻合術后吻合口閉塞，再由當?shù)亟槿肟菩星蚰覕U張、支架置入術導致吻合口破裂出血，支架內(nèi)血栓形成而截肢。1例下腔靜脈損傷患者術中長時間止血未成功，再請血管外科醫(yī)師進行修補，因出血多、手術時間長，術后多臟器功能衰竭死亡。1例門靜脈損傷雖修復，但術者放棄胰十二指腸切除術，改行內(nèi)引流術。髂總動脈結扎患者術后出現(xiàn)間歇性跛行，跛行距離約1000 m。雙側髂動脈急性血栓形成患者取栓后一側肢體保存，另一側因缺血而截肢。腔內(nèi)隔絕導致髂動脈內(nèi)膜撕脫患者術后出現(xiàn)消化道出血而死亡。股靜脈損傷伴下肢靜脈血栓形成患者，經(jīng)保守治療后下肢腫脹明顯減輕但長時間站立仍會出現(xiàn)腫脹，且淺靜脈開始曲張。其余患者恢復良好。

3 討論

IVJ在歐洲約占血管損傷的40%以上［1-2］，而血管損傷往往會危及生命、影響肢體生存等嚴重后果，因此如何減少醫(yī)源性血管損傷對臨床有重大的意義。導致血管損傷的醫(yī)學操作主要有一下幾類：（1）傳統(tǒng)手術，（2）腔內(nèi)介入治療，（3）外周的穿刺，（4）放射治療。血管損傷的早期發(fā)現(xiàn)可以減少因血管損傷所致的后遺癥，降低處理的難度和風險。

3.1 不同的醫(yī)學操作下血管損傷的表現(xiàn) 在傳統(tǒng)手術中血管損傷主要以開放性損傷導致出血和閉塞引起相應部位缺血這兩種方式出現(xiàn)，血管開放性損傷出血兇猛，部分患者很快出現(xiàn)心率加快、血壓降低。術者能立刻意識到損傷了血管，同時根據(jù)出血的方式和血液的顏色判斷損傷的是動脈還是靜脈。血管閉塞的是動脈會出現(xiàn)相應器官或肢體的顏色改變，靜脈則會出現(xiàn)水腫或遠端靜脈張力增高。在腔內(nèi)介入治療中血管損傷的主要是出現(xiàn)動脈夾層、內(nèi)膜撕脫、假性動脈瘤及動靜脈瘺。動脈夾層在術中造影過程中即可發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)夾層時患者有時伴有局部的疼痛。內(nèi)膜撕脫常發(fā)生在腔內(nèi)隔絕術中，推送鞘退回困難，退出后可能帶出內(nèi)膜或動脈搏動消失。假性動脈瘤及動靜脈瘺出現(xiàn)在介入或外周穿刺術后壓迫的過程中或繃帶解開的時候，局部會出現(xiàn)搏動性腫塊或局部有震顫。

3.2 IVJ的原因 導致血管損傷的原因有些是技術上難以避免的，而更多的是醫(yī)師本身的問題導致的。在傳統(tǒng)手術中我們分析導致血管損傷的原因有：（1）腫瘤與重要血管過度粘連，在分離時出現(xiàn)損傷；（2）術者對血管的解剖位置不清楚，本組中大隱靜脈手術損傷股動脈可能與此有關；（3）術中動作粗暴或過度牽拉導致血管損傷；（4）手術視野不清，而匆忙進行手術；（5）靠近主干的側枝出血，術者盲目鉗夾或縫合導致主干損傷；（6）術者過度自信，忽視了血管因自身或外來的因素導致的走向改變。仍按經(jīng)驗手術而導致血管損傷。穿刺和腔內(nèi)介入治療中血管損傷的原因主要有：（1）穿刺點壓迫不準確或壓力不夠，這是最常見的原因。（2）術者于術中選擇的導絲及導管的不當，導致血管內(nèi)膜的損傷。我們在行腔內(nèi)治療的早期，因使用過硬的導絲來通過閉塞處，出現(xiàn)多起內(nèi)膜損傷形成夾層的病例。（3）在主動脈疾病中術者的注意力集中在主動脈的局部病變，而且有些患者的影像學檢查沒有包括髂股動脈。忽視髂股動脈可能出現(xiàn)的狹窄，手術中強行將輸送鞘來回通過狹窄段，導致動脈內(nèi)膜撕脫，本組即有1例主動脈夾層患者因此原因導致?lián)p傷。（4）不恰當?shù)膫鞔滩课患笆址▽е麓┐提樛瑫r穿過動靜脈，術后出現(xiàn)動靜脈瘺。（5）不恰當?shù)倪x擇介入操作，本組1例骨科疾病，術者為減少出血，請介入科從對側穿刺，置一球囊導管于同側髂動脈，術中擴充球囊阻斷髂動脈血流，術后出現(xiàn)雙側髂股動脈血栓形成，導致嚴重后果。

3.3 IVJ的處理 靜脈損傷的處理相對簡單，由于靜脈直徑較大，局部的修補不至于導致血液的回流障礙。但延誤時間會導致靜脈遠心段形成血栓，使得手術的風險增加和效果降低。本組3例股靜脈損傷患者因時間延誤，下肢深靜脈內(nèi)栓塞形成而采取保守治療，患者下肢出現(xiàn)血栓形成后遺癥的表現(xiàn)，降低了患者的生活質量。處理動脈損傷要仔細，不當?shù)奶幚頃е聞用}的閉塞而影響肢體或相應器官的存活。本組1例股動脈損傷患者在當?shù)匦泄蓜用}吻合術后出現(xiàn)閉塞，又不恰當?shù)倪x擇介入擴張，支架置入術，導致吻合口破裂出血而截肢。動脈損傷處理時要將斷端或破裂口修建整齊后進行縫合，由于有些動脈在損傷的兩端可能用血管鉗進行過鉗夾，處理時一定要注意檢查，如果鉗夾處內(nèi)膜已損傷，則要將損傷部位的動脈切除，于正常動脈處行吻合術。若動脈缺損過長，則需要使用人造血管或大隱靜脈來替代。選擇何種材料要根據(jù)患者當時的危重情況及手術的污染程度來決定。必要時有些動脈可予以結扎以挽救生命，但術者要有出現(xiàn)缺血后的處理預案。本組1例髂總動脈損傷，患者病情危重，動脈周圍水腫嚴重修補困難且患者已難以接受長時間手術，術者考慮髂內(nèi)動脈之間往往會有大的交通支，髂總動脈的閉塞不一定會危及下肢的生存，遂行髂總動脈結扎術。同時準備次日全身情況改善后行人造血管左股-右股動脈轉流術以挽救可能出現(xiàn)的下肢缺血。但次日檢查患者下肢缺血不明顯。術后隨訪患者肢體存活，雖有間歇性跛行但不影響正常生活。有些動脈損傷的過長，但相近有其他較大的動脈，則可與其行端側吻合。其遠期效果要優(yōu)于使用其他材料進行的原位血管重建。隨著介入技術的廣泛開展，由介入導致的血管損傷已占很大的比例。對于穿刺部位的假性動脈瘤或動靜脈瘺如果是早期或瘤體較小，可行B超于穿刺點再次加壓包扎，大部分患者可以局部形成血栓堵塞穿刺點［3］，瘤體較大患者可以行動脈瘤切開，穿刺點縫合術。有些部位（如鎖骨下動脈）被誤穿后手術相對困難，可以選擇覆膜支架進行穿刺口的封閉［4-5］。對于腔內(nèi)隔絕術中的內(nèi)膜損傷，可以行內(nèi)膜剝脫術，必要時也可行左右股動脈恥骨上轉流術。

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R654.3

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.029

2014-03-13）

王曉天，副主任醫(yī)師，Email：13605697517＠163.com