張琳娜，李莉穎，侯艷玲，高 暢，王 敏

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們的飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，下肢閉塞性動(dòng)脈硬化癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量，甚至危及患者的生命，是世界上病死率、致殘率最高的疾病之一［1］。自2009年1月，我們將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于下肢ASO患者中，由延續(xù)護(hù)理小組為患者制定延續(xù)護(hù)理方案，協(xié)助、指導(dǎo)、監(jiān)督患者，使患者在出院后也能得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，提高患者健康知識(shí)水平，提升自我照顧能力，現(xiàn)將實(shí)施方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2009年1月至2010年1月，在我院接受治療的下肢ASO患者41例，其中男32例，女9例，年齡42－81歲，平均(58.69±12.28)歲;病程 1-42 個(gè)月，平均為 10.6 個(gè)月;有吸煙史33例;并發(fā)疾病：糖尿病24例，高血壓31例，高脂血癥29例，冠心病13例，腦血管病10例;文化程度：小學(xué)9例，初中12例，高中15例，大學(xué)及以上5例;職業(yè)：干部7例，工人11例，農(nóng)民14例，無業(yè)5例，其他4例;付費(fèi)方式：自費(fèi)8例，公費(fèi)3例，醫(yī)保21例，新農(nóng)村合作醫(yī)療9例;婚姻狀況：已婚31例，未婚2例，離婚或喪偶8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)。②有一定的溝通理解能力。③病程在一年以上。④本市居住。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能正常溝通者。②合并重要臟器功能嚴(yán)重障礙。

1.2 研究方法：對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)估，建立健康檔案，幫助患者掌握疾病康復(fù)知識(shí)，樹立正確的健康觀念，要求家屬也參與進(jìn)來，主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。①心理指導(dǎo)：耐心傾聽患者的主訴，了解其心理狀態(tài)，采取鼓勵(lì)、勸慰、疏導(dǎo)等措施，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與一些社交活動(dòng)。②強(qiáng)化教育：由于患者的文化程度和理解能力有差別，延續(xù)護(hù)理小組成員主要采用集體授課、面對(duì)面講解、發(fā)放宣傳資料、個(gè)別指導(dǎo)等方式來與患者及家屬進(jìn)行溝通，從而使患者及家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，提高對(duì)疾病的認(rèn)知程度，改善對(duì)治療的依從性。強(qiáng)化教育內(nèi)容包括：講解疾病的易患因素，使患者了解其嚴(yán)重性和危害性，引導(dǎo)患者樹立健康的生活觀念，包括合理膳食、戒煙、限酒、戒濃茶、保持樂觀穩(wěn)定的情緒等;講解疾病的治療過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，用藥的注意事項(xiàng)以及與醫(yī)護(hù)人員建立持久的信任合作關(guān)系的重要性;向患者介紹患肢保護(hù)的相關(guān)知識(shí)，避免損傷、冷熱刺激，還要進(jìn)行行走鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立;定期開展健康教育講座，每次授課30－45min，組織召開病友大會(huì)，要求患者積極參與，繼續(xù)強(qiáng)化患者的康復(fù)知識(shí)，鼓勵(lì)病友之間相互溝通交流。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方，并告訴其運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)，要循序漸進(jìn)，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。出院后3個(gè)月內(nèi)，要求患者每周鍛煉3次，時(shí)間30－45min;出院后3－6個(gè)月，要求患者每周鍛煉4－5次，時(shí)間30－60min，要求運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體最大耗氧量的60%;出院后6個(gè)月至1年，要求患者每天堅(jiān)持鍛煉，時(shí)間不少于60min。同時(shí)告訴患者要根據(jù)自己的實(shí)際情況調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式。④培養(yǎng)患者的自我管理能力：教會(huì)患者及家屬觸摸足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)以及出現(xiàn)異常情況的應(yīng)急處理方法;指導(dǎo)患者每日記錄健康日記，主要內(nèi)容包括：是否按時(shí)用藥，飲食，睡眠，體重，吸煙情況，血壓、血脂、血糖數(shù)值及檢測(cè)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及方式，血管超聲情況及踝肱指數(shù)等，患者也可以將疾病治療過程中的體會(huì)心得等記錄在內(nèi)。小組成員要了解康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況，對(duì)于日記填寫好的患者要給予支持和鼓勵(lì)，對(duì)不能門診復(fù)查的患者要電話監(jiān)督。⑤建立隨訪制度：通過門診復(fù)診、電話隨訪及家庭訪視等措施，監(jiān)督患者是否按時(shí)用藥，了解患者睡眠及飲食情況，下肢血管的通暢情況，根據(jù)患者的不同情況及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。⑥對(duì)家屬健康宣教：對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，介紹疾病及相關(guān)的康復(fù)知識(shí)，為患者提供支持的技巧，如果遇到困難可以求助的資源等。

1.3 觀察指標(biāo)：①生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照QOL－C30問卷，該量表包括4個(gè)功能子量表，分別為心理功能、軀體功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活，每項(xiàng)計(jì)分1－5分，患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)分，得分越高，說明生活質(zhì)量越好。②健康知識(shí)掌握情況：采用自制調(diào)查問卷與電話隨訪及家庭訪視相結(jié)合的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括動(dòng)脈閉塞性疾病相關(guān)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)及注意事項(xiàng)，將結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)層次。

1.4 資料收集：由小組成員負(fù)責(zé)，在患者入院時(shí)和出院后1年門診復(fù)診時(shí)，填寫調(diào)查問卷，由小組成員統(tǒng)一收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料分析采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 患者生活質(zhì)量比較

表2 患者健康知識(shí)掌握情況比較

2.1 患者生活質(zhì)量情況比較見表1。

2.2 患者健康知識(shí)掌握情況比較見表2。

3 討論

下肢ASO是全身動(dòng)脈粥樣硬化的外周血管表現(xiàn)，此疾病在50歲以上的人群中發(fā)病率顯著升高，并隨年齡群增加進(jìn)一步大幅增加［2］。下肢ASO患者心腦血管多同時(shí)存在不同程度的病變，患者出院后仍可能因?yàn)楣谛牟?、腦血管疾病等而再次住院治療，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。延續(xù)護(hù)理模式為加強(qiáng)患者從醫(yī)院到家庭這一過渡時(shí)期的健康采取一系列的干預(yù)措施，及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者的病情變化，可以最大限度的減少患者健康狀況的下降，填補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療保健服務(wù)方面的空白和不足。延續(xù)護(hù)理不僅為患者提供連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，還幫助患者及家屬掌握疾病康復(fù)知識(shí)和遇到緊急情況的應(yīng)對(duì)方式，有效防止其健康狀況衰退和再住院［3］。

在我國大部分下肢ASO患者往往在解決了下肢動(dòng)脈急性缺血癥狀后就回到家中，得不到連續(xù)的護(hù)理，而引起下肢ASO的潛在致病因素仍然存在，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥。延續(xù)護(hù)理主要通過教育和健康促進(jìn)等手段，使患者回到家中仍可以得到持續(xù)的健康指導(dǎo)，提高患者健康知識(shí)水平，提升自我照顧能力，改善生活質(zhì)量。本研究顯示，通過延續(xù)護(hù)理的實(shí)施，患者出院后1年生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于入院時(shí)(P＜0.05)。本研究持續(xù)了1年，在住院期間除了幫助患者樹立健康生活信念，講解疾病相關(guān)知識(shí)，制定運(yùn)動(dòng)處方，在院外階段還通過電話隨訪、家庭訪視、記錄健康日記及集體授課相結(jié)合的方式，幫助患者探尋適宜的生活方式并堅(jiān)持，從而提高患者生活質(zhì)量。

在我們的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，患者遵醫(yī)行為改變最容易發(fā)生在出院后2個(gè)月左右，這與楊巧紅等［4］研究類似。本組中曾有3例患者自行停藥，自認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)或無任何自覺癥狀，就擅自停藥;其次是缺乏監(jiān)督，尤其是老年人。這提示我們要增加與患者的電話溝通或家庭訪視，充分利用家庭支持系統(tǒng)的作用，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，幫助患者制定一系列按時(shí)用藥的干預(yù)措施，變被動(dòng)接受治療為主動(dòng)參與治療，從根本上提高其對(duì)治療的依從性，從而提高治療效果。

ASO患者病程長(zhǎng)，致殘率高，除了強(qiáng)家庭和社會(huì)系統(tǒng)的支持外，更需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)。護(hù)士作為主要實(shí)施者，為患者提供專業(yè)指導(dǎo)，使得他們能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。本研究顯示，患者剛?cè)朐簳r(shí)，疾病相關(guān)知識(shí)了解很少，隨著延續(xù)護(hù)理的實(shí)施，到出院時(shí)患者已經(jīng)掌握了較多的有關(guān)疾病的知識(shí)。說明延續(xù)護(hù)理能使患者意識(shí)到自己掌握的疾病知識(shí)在康復(fù)過程中的重要性，出現(xiàn)身體不適或一些不良反應(yīng)，能及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，避免延誤病情，還可以主動(dòng)調(diào)節(jié)自己的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)方式、生活起居等。對(duì)出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的效果已得到相關(guān)印證，Naylor［5］等研究顯示，延續(xù)護(hù)理明顯提高患者及家庭照顧者的滿意度。錢春榮［6］等報(bào)道，為缺血性腦卒中患者實(shí)行延續(xù)護(hù)理，可有效提高患者獨(dú)立生活能力和護(hù)理服務(wù)滿意度。據(jù)Parry和Coleman等［7，8］報(bào)道，為出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，可以增加患者滿意度，有效改善患者出院后的健康狀況和生活質(zhì)量。Coleman［9］等調(diào)查顯示，通過臨床觀察750例65歲以上慢性病患者，對(duì)患者及其家庭照顧者實(shí)施延續(xù)護(hù)理及健康宣教，有效降低了這一人群出院后30d、90d和180d的再次住院率。

［1］張培華，蔣米爾，陸民，等.臨床血管外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2003.179-202.

［2］The Criteria Committee of the New York Heart Association.Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels［M］.9th ed.Boston：Mass Little Brown，1994.253-256.

［3］Tew，James D Jr.Post－h(huán)ospitalization transitiona;care needs of depressed elderly patients：models for improvement［J］.Current Opinion in Psychiatry，2005，18(6)：673-677.

［4］楊巧紅，翟翠球，李東娜，等.出院后延續(xù)護(hù)理對(duì)重型顱腦損傷病人綜合功能的影響［J］.護(hù)理研究，2010，24(6)：1635－1637.

［5］Naylor MD，Brooten DA，Campell RL，et al.Transitional care of older adults hospitalized with heart failure：a randomized controlled trial［J］.Journal of the American Geriatics Society，2004，52：675－684.

［6］錢春榮，朱京慈，陳穎崢.延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者出院后獨(dú)立生活能力和出院護(hù)理滿意度的影響［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33(8)：843-844。

［7］Parry C，Coleman EA，Smith JD，et al.The care transitions intervention：a patient－centered approach to ensuring effective transfers between sites of geriatric care［J］.Home Health Care Serv Q，2003，22(3)：17.

［8］Coleman EA，Parry C，Chalmers S，et al.The care transitions intervention：results of a randomized controlled trial［J］.Arch Intern Med，2006，166(17)：1822-1828.

［9］Coleman，Eric，Parry，et al.The care transitions intervention：results of a randomized controlled trial［J］.Archives of Internal Medicine，2006，166(17)：1822－1828.