張金梁，劉方伶，牛寶軍，張青山，楊鳳蓮楊建茹，李艷俠，楊艷春，程少春，曾兆榮

(河北省灤平縣醫(yī)院，河北 灤平 068250)

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，其3 0天內(nèi)病死率 高達35%-52%［2，3］，好發(fā)于中、老年人，隨著人口老齡化的到來，發(fā)病有逐漸增多的趨勢。臨床上對于出血量＜30mL，且無意識障礙者多采取內(nèi)科保守治療，取得了較好療效。對于出血量＞30mL者，多有不同程度的意識障礙，保守治療風(fēng)險明顯增大，臨床上常采取手術(shù)治療，而傳統(tǒng)的單純血腫清除或血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)雖能徹底清除血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后腦水腫嚴重，甚至有學(xué)者認為手術(shù)中的醫(yī)源性損傷超過腦出血損傷［4］，且開顱手術(shù)術(shù)后再出血的發(fā)生率明顯高于其他神經(jīng)外科手術(shù)［5］，尤其是發(fā)病后6h內(nèi)手術(shù)者。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，對于血腫體積為長橢圓形(血腫向額、枕部延伸)的基底節(jié)區(qū)腦出血，經(jīng)顳鉆孔引流術(shù)往往會出現(xiàn)引流不徹底、引流時間偏長的問題，考慮與注入尿激酶后藥液與血腫的接觸面積小等因素有關(guān)。我科自2009年1月至2012年12月采用經(jīng)額鉆孔引流治療66例血腫體積為長橢圓形的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者，術(shù)后隨訪6個月，療效滿意，結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組66例腦出血患者中男41例，女25例，年齡30-88歲，中位年齡61.24歲，年齡分布為：30-39歲4例，40-49歲8例，50-59歲18例，59-69歲17例，69-79歲15例，≥80歲4例?；颊呷朐簳r的血壓值為(150-280)/(100-160)mmHg，其中62例患者既往有明確“高血壓病”史，均未規(guī)律服用降壓藥物及監(jiān)測血壓，患者的意識狀態(tài)為：清醒5例，嗜睡20例，淺昏迷33例，中昏迷6例，深昏迷2例。均排除顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、瘤卒中等出血。無腦疝形成、凝血功能障礙、器官功能衰竭等手術(shù)禁忌證。

1.2 影像學(xué)資料：所有患者均經(jīng)顱腦CT檢查明確診斷為基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量經(jīng)多田公式計算為30-80mL，其中30-40mL16例，41-60mL22例，61-80mL28例，其中出血量較大者均為患者家屬不同意行開顱手術(shù)治療者，其中左側(cè)出血41例，右側(cè)出血25例，破入腦室者8例。

1.3 治療方法：術(shù)前均常規(guī)行顱腦CT檢查，手術(shù)時間選擇為出血后6-24h，避開額竇及矢狀竇，取發(fā)際內(nèi)、中線旁開約3.0-4.0cm處鉆孔，將10號硅膠引流管多剪側(cè)孔1-2個至側(cè)孔總數(shù)3-4個，于血腫橫向直徑最大層面穿刺，置入深度大于血腫縱向長度1/2，無阻力抽吸血腫至有阻力為止，再用生理鹽水等量沖洗置換(每次約10-15mL左右)至引流液顏色變淡，5例血腫破入腦室患者腦室鑄型明顯，術(shù)中同時行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后即刻復(fù)查顱腦CT，如無繼發(fā)性出血，且引流管位置良好，注入含尿激酶4萬單位的生理鹽水5mL，閉管3-4h后放開。如引流管位置不良，重新調(diào)整引流管位置至滿意為止。術(shù)后常規(guī)予以控制血壓、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、防治并發(fā)癥、能量支持等治療，(不常規(guī)予以止血治療，根據(jù)筆者經(jīng)驗，止血治療尤其是血凝酶等強力止血劑可影響尿激酶的溶解血凝塊作用，尤其是靜點止血藥與注入尿激酶同時進行時)，術(shù)后每日注入上述尿激酶溶液2次，引流時間為3-5d，術(shù)后每日復(fù)查顱腦CT，當(dāng)血腫量≤10mL時拔管。

1.4 療效判斷：功能評定采用日常生活能力(ADL)指數(shù)評定法.Barthel指數(shù)評分結(jié)果：I級，100分，正常;II級，≥60分，生活基本自理;III級，41-59分，中度功能障礙，生活需要幫助;IV級，21-40分，重度功能障礙，生活依賴明顯;V級，≤20分，生活完全依賴?？傆行?%)=(正常+生活基本自理 +中度功能障礙)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

無顱內(nèi)感染者，額部穿刺路徑出血者3例，出血量均＜10mL，無需特殊處理，肺感染行氣管切開5例，再出血中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)2例，死亡3例，放棄治療4例(經(jīng)隨訪，患者于出院72h內(nèi)死亡)。拔管時殘余血腫量均≤10mL，術(shù)后24h內(nèi)拔管者11例，24-48h內(nèi)拔管者18例，48-72h內(nèi)拔管者25例，72-96h內(nèi)拔管者5例。平均住院日為33.58±8.24d?；颊叱鲈簳r進行日常生活功能評定(ADL)評定，I級21例，II級23例，III級10例，IV-V級5例;6個月左右回訪，日常生活功能評定(ADL)，I級22例，II級17例，III級11例，IV - V 級5例，死亡4例。根據(jù)出血量共分為30-40mL、40-60mL和60-80mL 3組。分別統(tǒng)計出院時及術(shù)后6個月時的療效(Barthel指數(shù))及不同出血組術(shù)后6個月的療效(Barthel指數(shù))。結(jié)果顯示，出院時總有效率為81.81%(54/66)，術(shù)后6個月時總有效率為75.76%(50/66)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.73，P ＞0.05)，見表 1;不同出血組治療總有效率分別為100%(16/16)、77.27%(17/22)和 60.71%(17/28)，差異明顯。

表1 66例患者出院時與術(shù)后6個月評價

表2 不同出血量組患者預(yù)后比較

3 討 論

高血壓腦出血是高血壓病的嚴重并發(fā)癥，出血部位最常見于基底節(jié)區(qū)，在適當(dāng)?shù)臅r間選取適當(dāng)?shù)姆椒皶r清除血腫，可緩解或解除顱內(nèi)血腫對腦組織造成的壓迫，并阻斷繼發(fā)性腦損害，挽救生命，降低致殘率，提高生存質(zhì)量。

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇：①意識障礙較輕;②出血量大于30mL，且未發(fā)生腦疝者;③患者家屬拒絕行開顱手術(shù)者。對于處于腦疝以及腦疝前期的高血壓腦出血患者、嚴重腦水腫患者仍首選開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)以度過水腫高峰期。

3.2 手術(shù)時機選擇：目前對于鉆孔引流術(shù)的手術(shù)時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［6］，因腦出血后的再出血多發(fā)生在出血后的6h內(nèi)［7］，故6h內(nèi)手術(shù)發(fā)生再出血不能證實與手術(shù)有關(guān)，病情允許的話，選擇6h后手術(shù)相對安全。

3.3 手術(shù)方式的選擇：目前臨床上常用的高血壓性腦出血的外科手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。開顱手術(shù)需在全麻下進行，創(chuàng)傷大，且可造成二次損傷，微創(chuàng)手術(shù)一般只需局部麻醉就可進行，隨著微創(chuàng)理念不斷深入及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，高血壓腦出血的外科治療方法已漸趨于微創(chuàng)手術(shù)。

3.4 額部穿刺的優(yōu)點：①操作簡便、創(chuàng)傷小;②穿刺路徑無重要血管和神經(jīng)功能區(qū)，安全性高;③引流管沿血腫長軸放置，能盡可能多的吸除血腫，其末端側(cè)孔與血腫擴張方向垂直，利于殘留血腫溶解后進入引流管(患者術(shù)后一般取平臥位，經(jīng)顳鉆孔時引流管下位血腫不易引流)。尤其適用于出血量30-60mL、血腫體積為長橢圓形(血腫向額、枕部延伸)、意識障礙較輕的患者。

3.5 手術(shù)操作要點：①穿刺方向要準(zhǔn)確，術(shù)前根據(jù)血腫CT定位，描出引流管體表投影，引流管末端盡量置于血腫中心;②手術(shù)操作動作要輕柔，尤其是抽吸血腫時，有阻力后應(yīng)用生理鹽水等量沖洗置換;③灌注尿激酶過程中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作，術(shù)后隔日換藥，防止顱內(nèi)感染;④對破入腦室、血腫量較多者同時行腦室外引流。

3.6 術(shù)后注意事項：術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查顱腦CT，以了解有無繼發(fā)性出血，以免耽誤病情，手術(shù)治療雖可及時解除血腫對正常腦組織的壓迫，避免進一步的繼發(fā)性腦組織損害，但術(shù)后一系列并發(fā)癥是臨床中必須重視的問題，術(shù)后需常規(guī)予以控制血壓、降顱壓、防治電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥等并發(fā)癥、能量支持等治療，翻身叩背、吸痰等基礎(chǔ)護理不容忽視。因止血治療可影響尿激酶的溶解血凝塊作用，筆者不建議應(yīng)用止血藥物。

高血壓腦出血預(yù)后的主要決定因素為出血量、出血部位、年齡、全身狀態(tài)及腦水腫的嚴重程度，以及醫(yī)師的經(jīng)驗、手術(shù)操作熟練程度等，在臨床中應(yīng)充分考慮各種因素后制定最佳的手術(shù)方案。

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