金成輝
(遼寧省沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110044)
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis OA)是一種常見疾病,嚴(yán)重影響人們的生活。OA常累及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、滑膜及軟骨下骨等組織[1,2]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉能幫助關(guān)節(jié)軟骨愈合及再生,改善關(guān)節(jié)功能[2]。我科自2011年9月至2012年12月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理配合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療OA患者117例(158膝),取得了很好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料:本組OA患者117例(158膝),男49例,女68例,年齡49-72歲,平均60.7歲,發(fā)病時(shí)間2-21年,平均5.2年,其中左膝71例,右膝87例。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,關(guān)節(jié)間隙及髕骨壓痛,尤其是上下樓時(shí)明顯,關(guān)節(jié)腔積液。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)建議OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍伸直受限小于20°,屈曲大于90°;X線可見骨贅生成,但無關(guān)節(jié)間隙狹窄;內(nèi)翻或外翻畸形小于5°,Q角小于20°;關(guān)節(jié)未行外科手術(shù)治療;肌力、肌張力均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)為X線顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性改變,較為嚴(yán)重的內(nèi)外翻畸形和Q角改變;髕股關(guān)節(jié)病變者;有嚴(yán)重高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病及不適合手術(shù)的患者;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者等[3]。
1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理:硬膜外麻醉下,常規(guī)髕下AM、AL入路。根據(jù)鏡下關(guān)節(jié)軟骨所見采取滑膜增生組織刨削,半月修整或成形,剝離的關(guān)節(jié)軟骨及游離體取出,骨缺損的關(guān)節(jié)面射頻消融等。大量生理鹽水沖洗,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉1支,2.5mL,加壓包扎。以后每周注射1次,連續(xù)3-5周。術(shù)后第1天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵練習(xí),48h拔出引流后行直腿抬高練習(xí),術(shù)后1周拆線。
1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):疼痛(25分)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)(25分)、關(guān)節(jié)絞鎖(15分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)、跛行(5分)、負(fù)重(5分),深蹲(5分),總計(jì)100分。評(píng)分>87分定為優(yōu),77-86分為良,67-76分為中,評(píng)分<66分為差。應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以±s表示,比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
按Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果見表1。
表1 膝關(guān)節(jié)OA治療前后Lysholm評(píng)分比較
上世紀(jì)60年代末,日本及歐美國(guó)家開始利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)OA患者進(jìn)行治療。70年代后期傳人我國(guó),北京積水潭醫(yī)院翟桂華在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道這一新技術(shù)和方法。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,鏡下治療OA越來越受重視[4]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)鍵在于保留完整的半月板,對(duì)粗糙不平退化的軟骨切到骨面并磨平到表面出血為止,使日后逐漸形成纖維軟骨,但要盡量將軟骨面保留,以免損傷過大。OA的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨的退變。軟骨及下骨的破壞導(dǎo)致了滑膜充血水腫,軟骨龜裂及軟骨下骨裸露等發(fā)生。在重力作用下及運(yùn)動(dòng)的碰撞磨損后,骨質(zhì)硬化,骨贅代償增生,從而引起疼痛及積液的生成。也累計(jì)了關(guān)節(jié)內(nèi)其余的組織,如半月板及交叉韌帶等[5]。早期OA患者通過關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)軟骨已經(jīng)發(fā)生改變,清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎塊及增生骨塊,修整半月板,減少關(guān)節(jié)的機(jī)械摩擦;清除炎性滑膜,減少炎性介質(zhì)的分泌,減輕疼痛,恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能,從而緩解了早中期OA的病情進(jìn)展。但對(duì)于晚期或高齡患者,軟骨及軟骨下骨損傷嚴(yán)重,不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),可能會(huì)加重病情[6]。
玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的主要成分,與蛋白糖亞單位結(jié)合,構(gòu)成蛋白多糖聚合物,形成軟骨基質(zhì)。腔內(nèi)注射后能改善組織的炎癥反應(yīng),增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的潤(rùn)滑功能,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,很好的促進(jìn)了關(guān)節(jié)軟骨的愈合。玻璃酸鈉還具有屏障作用,能夠使痛覺感受器屏蔽,使致炎和致痛物質(zhì)消除[7]。由于非甾體抗炎藥等(NSAIDs)在OA的應(yīng)用方面,尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。由于OA大部分為老年患者,主要考慮到其對(duì)胃腸道和腎臟的毒副作用影響。所以,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉為OA患者帶來福祉。
此外,外源性補(bǔ)充玻璃酸鈉可以改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的“真空”現(xiàn)象,增強(qiáng)潤(rùn)滑功能,減少組織的摩擦,緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用。但在治療過程中應(yīng)注意選擇好適應(yīng)證;注射時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格無菌操作,注射后加強(qiáng)護(hù)理,預(yù)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染的發(fā)生;確保準(zhǔn)確注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔,不能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜組織及脂肪墊中。在把握好手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)清理關(guān)節(jié),配合應(yīng)用腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,能夠有效的改善OA患者的關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛,提高生活質(zhì)量。綜上所述,關(guān)節(jié)鏡清理配合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎值得臨床推廣。
[1]Raveendhara R,Elizaveta E,Matthew C,et al.Relative efficacy of hyaluronic acid in comparison with NSAIDs for knee osteoarthritis:A systematic review and meta- analysis[J].Seminars in Arthritis and Rheumatism,2013,2:1-7.
[2]H.Ozlem,Ahmet O,Cenk Y,et al.Evaluation of bee venom and hyaluronic acid in the intra-articular treatment of osteoarthritis in an experimental rabbit model[J].2012,93(2):488-493.
[3]丁搖健,楊家輝,程義權(quán),等.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(3):299-300.
[4]李貴山,陶冶,徐水養(yǎng),等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2006,14(19):1504-1505.
[5]Amir K,Timothy L,David W,et al.The efficacy of plateletrich plasma in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis:a systematic review with quantitative synthesis[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2013,29(12):2037-2048.
[6]Jaskarndip C,Allan E,Christopher G,et al.Outcomes of osteochondral allograft transplantation in the knee[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2013,29(3):575-588.
[7]R.R.Bannuru,N.S.Natov,U.R.Dasi,et al.Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis e meta- analysis[J].Osteoarthritis and Cartilage,2011,19:611-619.