許雪飛，薛緒潮，丁 丹，許錢江

(1.江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215131 2.上海長海醫(yī)院普一科，上海 200433)

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)問世于上個世紀80年代，隨著近年來腹腔鏡外科技術(shù)的逐漸成熟以及設(shè)備、器械和相關(guān)輔助材料的不斷完善，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的巨大成功，使得腹腔鏡技術(shù)不斷擴大到腹部外科廣闊的手術(shù)領(lǐng)域。當前腹腔鏡疝修補術(shù)已經(jīng)逐步成為臨床治療腹股溝疝的常用方法［1］。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝的疝環(huán)直徑對腹腔鏡疝修補術(shù)療效有著直接影響。本研究旨在探討不同直徑腹股溝疝應(yīng)用腹腔鏡疝修補術(shù)治療的療效，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取自2009年2月至2013年10月收治的80例腹股溝疝患者作為研究對象，按照疝環(huán)直徑大小將80例患者分為A組(疝環(huán)直徑≥10cm)38例與B組(疝環(huán)直徑＜10cm)42例，均經(jīng)體格及輔助檢查確診，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥患者。A組38例患者中男28例、女10例;年齡41－59歲，平均(50.8 ±6.7)歲;BMI指數(shù)18.5-26.9kg/m2，平均(23.1 ±2.4)kg/m2。B組42例患者中男30例、女12例;年齡37－58歲，平均(48.9 ±5.4)歲;BMI指數(shù) 18.2-26.2 kg/m2，平均(22.8±3.1)kg/m2。兩組患者從年齡、性別、BMI指數(shù)等各方面比較均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：本研究兩組患者均給予腹腔鏡疝修補術(shù)，其中經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)(TAPP)45例、經(jīng)腹膜外疝修補術(shù)(TEP)35例。①TAPP：氣管內(nèi)插管全身麻醉，平臥，頭低足高位。采用臍下緣小切口，置入氣腹針建立氣腹。腹腔鏡探視腹腔，將疝內(nèi)容物還納腹腔，顯露腹橫筋膜，游離疝囊，將腹膜向下分離找到Cooper韌帶，將矩形補片進行適當裁剪后覆蓋于整個腹股溝區(qū)，用釘合器將補片固定，固定完全后，將切開的腹膜用釘合器或縫線重新釘合或縫合，補片與腹腔完全隔開。確認無活動性出血后放出腹內(nèi)氣體，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。②TEP：麻醉與體位同上。臍下緣作一10mm小切口，顯露并切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌直達后鞘，沿水平面向患側(cè)腹股溝區(qū)方向分離出一個小間隙。分離疝囊，將疝內(nèi)容物還納腹腔，將補片按術(shù)中所見范圍進行適當裁剪，覆蓋范圍及方法同TAPP，用釘合器固定補片。檢查無活動性出血及補片牢固后結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后麻醉清醒后即可進食，次日可下床活動。

1.3 觀察指標：①手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②并發(fā)癥情況：包括切口感染、慢性疼痛、皮下積液及尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用X2檢驗，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較：兩組患者手術(shù)時間及住院時間比較均無明顯差異(P＞0.05)，但A組術(shù)中出血量明顯少于B組(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)A組38 40.2 ±11.3 10.6 ±2.7 2.3 ±1.5 B 組 42 41.5 ±9.6 17.2 ±3.1 2.5 ±1.6 t－ 0.526 2.185 0.811 P- 0.871 0.042 0.629

2.2 并發(fā)癥情況比較：A組術(shù)后切口疼痛2例，B組術(shù)后切口感染1例、切口血腫1例，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.26%、4.76%，組間比較無明顯差異(X2=1.027，P=0.182)，無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

與傳統(tǒng)的疝修補術(shù)比較，腹腔鏡疝手術(shù)不僅具有切口小、美觀性好等優(yōu)點，修補后還更加直觀、有效，且術(shù)后患者疼痛輕，無局部緊張感，不受增加腹壓因素的影響，一般術(shù)后次日即可下床活動，術(shù)后恢復(fù)快速，一般住院時間均為1周以內(nèi)，最大程度降低了手術(shù)對患者正常工作和生活的影響［2］。Parmeggiani等［3］學(xué)者進行了5項隨機、多中心研究，其中487例腹股溝疝患者行腹腔鏡疝修補術(shù)治療，507例腹股溝疝患者行傳統(tǒng)疝修補術(shù)治療，分別于術(shù)后6個月、2、3、5年隨訪比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡疝修補術(shù)組患者不論從術(shù)后恢復(fù)時間、切口感染率、慢性疼痛等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)疝修補術(shù)組，且術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率更低。此外，對雙側(cè)疝、隱性疝及合并腹腔其他疾病的腹股溝疝，行腹腔鏡疝修補術(shù)并不需要另外增加切口即可完成，未明顯增加復(fù)發(fā)率，恢復(fù)時間也無明顯差異，顯示了腹腔鏡疝修補術(shù)在腹股溝疝治療領(lǐng)域的優(yōu)勢。

盡管如此，關(guān)于腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的適應(yīng)癥及治療范圍仍無統(tǒng)一標準，尤其對不同直徑的腹股溝疝治療效果仍未得到證實。已知腹股溝疝修補的效果與疝環(huán)的位置及筋膜缺損大小有關(guān)。有關(guān)研究報道［4］，大型直疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率約為小型斜疝的5倍。而對于直徑不同的腹股溝疝修補治療效果并無專門的文獻報道。有文獻稱［5］，腹腔鏡視野下，直徑較大(≥10cm)的腹股溝疝組織解剖結(jié)構(gòu)較較小直徑的腹股溝疝更容易進行鑒別，而這一點也成為更利于手術(shù)操作的重要原因，從而為腹腔鏡手術(shù)提供了便利。這一點在本研究結(jié)果中得到證實，盡管A組(直徑≥10cm)與B組(直徑＜10cm)兩組患者各項手術(shù)指標(手術(shù)時間、術(shù)后住院時間)比較均無明顯差異(P＞0.05)，但A組術(shù)中出血量明顯低于B組(P＜0.05)，表明A組術(shù)中操作無損傷少于B組，這是由腹腔鏡操作特點所決定的，即術(shù)中視野與操作難度關(guān)系密切。這與開放性手術(shù)結(jié)果完全相反，腹股溝疝直徑較大在開放性手術(shù)中并無上述優(yōu)點，反而因疝環(huán)直徑過大引起修補困難，造成手術(shù)時間延長或增加手術(shù)損傷。這與Muysoms等［6］學(xué)者提出的腹股溝疝4分法中W3(直徑為10－15cm)、W4(直徑≥15cm)類疝患者手術(shù)修補較為困難且術(shù)后較易復(fù)發(fā)相一致。

顯而易見，腹股溝疝的分類系統(tǒng)不僅對手術(shù)方法的選擇具有指導(dǎo)意義，而且對手術(shù)效果的評估以及研究結(jié)果的國際化交流具有十分重要的意義。以Nyhus分型為例，Ⅰ型疝因?qū)傩别耷茵弈倚?，?nèi)環(huán)口正常，Nyhus和中華醫(yī)學(xué)會均建議首選疝囊高位結(jié)扎;Ⅱ型疝，因斜疝內(nèi)環(huán)口稍有擴大，如腹股溝后壁沒有薄弱或缺損時，可在疝囊高位結(jié)扎后，于內(nèi)環(huán)處行腹橫筋膜縫合成形或采用傳統(tǒng)的張力性疝修補術(shù);對已累及腹股溝管后壁的直疝、大的斜疝和復(fù)發(fā)疝等，即Ⅲ、Ⅳ型疝可采用Shouldice手術(shù)，更多學(xué)者建議采用疝補片或網(wǎng)塞疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，補片可置入在腹股溝管后壁的前面，也可將補片置入腹股溝管后的腹膜前間隙［7］。本研究所選取的腹股溝疝患者直徑大小不一，為了研究需要也并未做病例排除限制，疝環(huán)口直徑最小為2cm，最大為13cm，平均直徑為7.23cm。所采用的腹腔鏡疝修補術(shù)均為經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)(TAPP)或經(jīng)腹膜外疝修補術(shù)(TEP)，實踐發(fā)現(xiàn)，這兩種手術(shù)方法對內(nèi)環(huán)口直徑大小并無特殊要求，且直徑不同的腹股溝疝采用同一種手術(shù)方法治療最終治療效果并無明顯差異，而這可能與患者客觀條件及術(shù)者操作水平有關(guān)。

本研究結(jié)果證實，不同直徑腹股溝疝應(yīng)用腹腔鏡疝修補術(shù)治療手術(shù)時間、住院時間比較并無明顯差異，但大直徑手術(shù)組術(shù)中出血量較少于小直徑組，顯示較大直徑腹股溝疝不但在應(yīng)用腹腔鏡疝修補術(shù)時具有同小直徑腹股溝疝相同的療效和安全性，且前者還可因術(shù)中視野較大、鑒別較為仔細而減少手術(shù)誤傷。盡管鏡下視野與真實視野有一定差距，但通過術(shù)者熟練的操作技術(shù)仍可對較困難腹股溝疝的修補進行一定補償，從而縮小大、小直徑腹股溝疝修補難度，提高后者的修補效果，而這一點在腹腔鏡下手術(shù)中表現(xiàn)的尤為突出。但仍需注意的是，本研究組患者腹股溝疝直徑最大為13cm，平均直徑較小，且直徑間分化度不足，尤其對超過20cm以上的大型腹股溝疝研究不足，可能在腹腔鏡下手術(shù)操作時存在較大不同，因此對超大型腹股溝疝的手術(shù)效果并不能一概而論，仍需后續(xù)研究進一步證實。

［1］高毅麗，阮翊，虞鑫，等.預(yù)防性應(yīng)用抗生素對傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)切口感染療效的Meta分析［J］.中國實用醫(yī)刊，2014，41(3)：74-75.

［2］鄧少康.腹股溝疝氣的不同手術(shù)治療效果對比［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(3)：130-133.

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［4］張學(xué)志，張秀艷.下腹部計劃性手術(shù)合并巨大腹股溝疝的術(shù)式探討［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(4)：519-520.

［5］盧滿朋，錢小星.無張力疝修補術(shù)在老年腹股溝復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(8)：812-815.

［6］Muysoms FE，Miserez M，Berrevoet F，et al.Classification of primary and incisional abdominal wall hernias［J］.Hernia，2009，13(4)：407-409.

［7］魏文波，謝容明，侯賢瓊.完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19(3)：398－400.