劉芳芳，田 蜜，陳 爽，吳智方，嵇 晴

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210002)

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后切口痛是影響臨床加速康復(fù)外科的一個重要環(huán)節(jié)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不理想可能會引發(fā)一系列并發(fā)癥如因患者不敢用力咳嗽、深呼吸而產(chǎn)生的肺部并發(fā)癥，同樣也會產(chǎn)生切口慢性痛，給患者生活帶來巨大痛苦［1］。帕瑞昔布鈉是特異性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制藥，臨床上用于中度或重度術(shù)后急性疼痛的治療［2］。局麻藥持續(xù)傷口輸注鎮(zhèn)痛具有操作簡單、效果確切、副作用低的優(yōu)點，已逐漸應(yīng)用于臨床［3］。近年來，隨著多模式鎮(zhèn)痛理念的倡導(dǎo)，我們將兩者聯(lián)合應(yīng)用，觀察其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

一般資料：選取2013年8月至2014年2月擬在全身麻醉下行普胸手術(shù)的患者60例，ASAⅠ-Ⅱ級，其中男性43例，女性17例;年齡27-78歲，平均(57±11)歲;體重42-85kg。隨機(jī)均分為兩組：帕瑞昔布鈉組(P組)和對照組(C組)。術(shù)前有肝、腎功能異常及消化道潰瘍史，術(shù)前6 h內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥或皮質(zhì)激素，有傳統(tǒng)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥及阿片類藥物過敏史，有酒精成癮、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥濫用史均予以排除。管快速給予7.5mg/mL羅哌卡因10mL，此后持續(xù)輸注 0.5%羅哌卡因，速度為2mL/h;分別于術(shù)畢前10min、術(shù)后12、24、36h靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg(P組)或等量生理鹽水(C組)。兩組鎮(zhèn)痛泵持續(xù)至術(shù)后48 h。

圖1 兩組患者術(shù)后不同時點的安靜和翻身活動時VAS評分注：與C組比較，aP＜0.05

監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測 BP、HR、SPO2、PETCO2;觀察并記錄術(shù)后2、8、12、24、36、48 h時患者安靜和翻身活動時的疼痛VAS評分，記錄副作用、補(bǔ)充鎮(zhèn)痛情況和患者總體滿意情況。患者對鎮(zhèn)痛的滿意度評分：0分是不滿意;100分是非常滿意。

補(bǔ)充鎮(zhèn)痛方式：如果VAS評分大于4分要求鎮(zhèn)痛，則給予鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥物哌替啶50 mg，必要時6 h后可重復(fù)給藥，直至疼痛緩解。

統(tǒng)計分析：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間采用方差分析和成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用X2檢驗。

2 結(jié)果

有效觀察記錄兩組各30例，有2例退出本研究(1例局部鎮(zhèn)痛泵不足48h導(dǎo)管脫落，1例記錄不全)。手術(shù)方式包括肺癌根治術(shù)19例，賁門癌根治術(shù)6例，食管癌根治術(shù)35例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術(shù)部位、手術(shù)時間等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后安靜和翻身活動時的疼痛VAS評分差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，組內(nèi)各時間點安靜和翻身活動時的疼痛VAS評分均隨時間延長而明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見圖1。

表1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的比較

兩組在嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。在總體滿意例數(shù)方面 P組30例(100%)，C組25例(83%);在術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛方面P組3例，C組13例;在48 h內(nèi)補(bǔ)充鎮(zhèn)痛方面P組67±29 mg，C組115±63 mg。以上均有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

3 討論

開胸術(shù)后切口痛常是患者的第一主訴，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、縮短住院時間、提高患者滿意度。盡管目前已有多種不同的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用于臨床，包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥、局部麻醉藥物、α2-R激動劑等，然而多模式的鎮(zhèn)痛理念需要臨床醫(yī)生在緩解疼痛和副反應(yīng)之間尋求平衡，盡量減少藥物的不良反應(yīng)［4］。帕瑞昔布鈉是非甾體類抗炎藥，對血流動力學(xué)影響輕微，對呼吸無抑制作用，特別適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛，且起效快速，作用持久，單次靜注40 mg后7-13 min后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，于2 h內(nèi)達(dá)最大效果。單次給藥后鎮(zhèn)痛時間＞6 h，單次40 mg靜注優(yōu)于嗎啡4 mg靜注，可有效緩解術(shù)后疼痛［5］，但其鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng)，不能完全緩解開胸手術(shù)圍術(shù)期劇烈的疼痛。局麻藥持續(xù)傷口輸注鎮(zhèn)痛是相對新興的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，它通過一或兩個導(dǎo)管持續(xù)在切口周圍輸注局麻藥，并已廣泛用于臨床多種手術(shù)［6，7］。本研究將帕瑞昔布鈉復(fù)合羅哌卡因局部鎮(zhèn)痛用于開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好且與單純用羅哌卡因局部鎮(zhèn)痛相比哌替啶用量明顯減少。

盡管本實驗得出以上結(jié)論，但是不能忽視實驗本身存在的局限性。首先樣本量偏小，說服力欠佳;其次鎮(zhèn)痛效果的觀察采用VAS評分，對于一些嗜睡患者對VAS評分的正確理解可能有誤差;最后兩組患者雖在年齡、體重、手術(shù)方式等一般資料上無明顯差異，但是由于開胸手術(shù)多是腫瘤患者，有部分老年患者入選，其在生理、病理及藥物的量效關(guān)系上可能與年輕患者不同。

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