徐西通

(中鐵一局集團(tuán)西安中心醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710054)

術(shù)后恢復(fù)期躁動(dòng)是常出現(xiàn)于全麻患者的不良反應(yīng)，恢復(fù)期躁動(dòng)也會(huì)增加心腦血管疾病患者的開胸手術(shù)的危險(xiǎn)性，以及導(dǎo)致其他術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)［1］。目前較多研究顯示，疼痛是導(dǎo)致恢復(fù)期躁動(dòng)的主要原因。因此緩解術(shù)后恢復(fù)期的疼痛是減輕術(shù)后躁動(dòng)的主要方式。針對(duì)恢復(fù)期躁動(dòng)，臨床常采用安定、瑞芬太尼等鎮(zhèn)靜劑和嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，可一定程度上降低麻醉后躁動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。但這類結(jié)合用藥會(huì)誘發(fā)產(chǎn)生呼吸抑制或耽誤復(fù)蘇等不良反應(yīng)［2，3］。地佐辛是混合阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，比嗎啡、度冷丁這類純阿片類藥物的濫用偏向低，引導(dǎo)身體產(chǎn)生依賴的能力有限，在臨床上普遍用于全身麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且其不良反應(yīng)少［4，5］。而作為美托咪定的活性右旋異構(gòu)體，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛，抗交感焦慮和鎮(zhèn)靜的作用，具有更好的中樞α2-腎上腺素受體激動(dòng)的選擇性，并對(duì)患者僅有較弱的呼吸抑制作用［6，7］。因此本研究將探討聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥對(duì)緩解恢復(fù)期躁動(dòng)情況的影響，通過觀察右美托咪定、地佐辛或右美托咪定聯(lián)合地佐辛對(duì)開胸術(shù)患者恢復(fù)期躁動(dòng)的影響，指導(dǎo)臨床科學(xué)用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：實(shí)驗(yàn)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，在取得患者及其家屬的知情同意書前提下，選擇2012年1月至2013年10月在我院進(jìn)行全麻開胸手術(shù)(食管癌，肺切除，氣胸)的ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)患者共192例，采用隨機(jī)分組法將患者分為4組，每組48例。分別為0.60mg/kg的右美托咪定組(DE組)、0.12mg/kg的地佐辛組(D組)和等劑量的右美托咪定+地佐辛組(DED組)和等劑量的生理鹽水對(duì)照組(C組)。臨床選擇病例的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①服用腎上腺受體阻滯藥的患者;②藥物無法控制的高血壓患者;③心動(dòng)過緩的患者。

1.2 研究方法：四組患者入室后開放上肢靜脈，采用多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和心電圖(ECG)。面罩吸純氧后，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：先依次靜脈勻速注射0.50mg/kg的阿曲庫胺，0.05mg/kg的咪達(dá)唑侖和 1.20μg/kg的瑞芬太尼，后進(jìn)行雙腔支氣管插管，機(jī)械通氣，新鮮氧流量為2L/min。靶控靜脈輸注3.60-5.00mg·kg-1·h-1的丙泊酚，4.00-8.00μg·kg-1·h-1的瑞芬太尼和余量的阿曲庫胺0.12-0.25mg·kg-1·h-1進(jìn)行麻醉維持，氣管插管后插入氣囊導(dǎo)尿管。DE組、DED組分別于麻醉誘導(dǎo)前15min時(shí)靜脈注射0.60mg/kg的右美托咪定，繼靜脈輸注 0.50μg·kg-1·h-1至關(guān)胸手術(shù)開始時(shí)，D組、DED組于關(guān)胸手術(shù)開始時(shí)靜脈注射地佐辛0.12mg/kg，C組分別于麻醉誘導(dǎo)前15min開始至關(guān)胸手術(shù)開始給予等容量生理鹽水。

1.3 數(shù)據(jù)采集：監(jiān)測(cè)記錄麻醉前(T0)、氣管拔管后5min(T1)、10min(T2)、20min(T3)時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。采用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)法，記錄患者拔管后的恢復(fù)期躁動(dòng)情況。躁動(dòng)程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。1-2分為中度躁動(dòng);2-3分為輕度躁動(dòng);3-4分為正常;4分以上可為過度鎮(zhèn)靜。并記錄每組恢復(fù)期的惡心嘔吐、心動(dòng)過緩和呼吸抑制等副作用的發(fā)生情況。

表1 躁動(dòng)程度Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析;計(jì)數(shù)資料差異比較采用X2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間基線資料比較：四組間性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量以及呼吸恢復(fù)時(shí)間等比較無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 四組患者的基線資料比較(±s)

表2 四組患者的基線資料比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(男/女)例年齡 體質(zhì)量(kg)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中輸血量(mL)呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)20.0 15.5 ±2.4 D 組 48 18/12 57.9 ±5.6 63.1 ±5.3 118.0 ±9.0 1302.0 ±16.0 15.9 ±1.6 DED 組 48 18/12 54.7 ±6.2 61.4 ±6.3 120.0 ±8.0 1108.0 ±14.0 14.8 ±1.4 C 組 48 18/12 55.8 ±5.0 62.6 ±8.4 127.0 ±7.0 1280.0 ±28.0 14.0 ±2.1統(tǒng)計(jì)值 3.120 2.144 4.231 4.400 1.210 4.124 P值DE 組 48 18/12 56.2 ±3.6 62.3 ±7.2 123.0 ±6.0 1250.0 ±0.203 0.312 0.098 0.091 0.120 0.290

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較：四組患者在T0時(shí)SBP、DBP、HR組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);C組T1-T3時(shí)間點(diǎn)與T0比較，SBP、DBP、HR均有不同程度的升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與C組比較，DE組、D組和DED組的T1-T3時(shí)的高血壓，心動(dòng)過速情況有顯著降低(t=3.646，P=0.001;t=2.442，P=0.022;t=2.376，P=0.025)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);且與DE組、D組比較，DED組的降低效果更明顯(t=2.418，P=0.021;t=2.245，P=0.036)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。四組患者恢復(fù)期均無低血壓、心動(dòng)過緩等情況出現(xiàn)。見表3。

2.3 躁動(dòng)程度及其發(fā)生率比較：結(jié)果顯示，C組的全麻恢復(fù)期躁動(dòng)程度較其他藥物組明顯，具有顯著差異。與C組比較，DE組(X2=50.890，P=0.010)、D 組(X2=44.212，P=0.040)和DED 組(X2=53.672，P=0.005)的躁動(dòng)程度及發(fā)生率降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與C組比較，各組的Ramsay評(píng)分均有顯著升高(P＜0.05)。與 DE組(P=0.025)和 D組(P=0.020)比較，DED組躁動(dòng)程度及發(fā)生率均降低(P＜0.05)，且DE組與D組間比較無明顯差異。四組患者恢復(fù)期均無過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐等發(fā)生。見表4。

表3 四組患者在術(shù)前和氣管拔管后的血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表3 四組患者在術(shù)前和氣管拔管后的血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與 T0 組比較，*P ＜0.05;與 C組比較，△P ＜0.05

指標(biāo) 組別T0 T1 T2 T3 SBP(mmHg) DE 組 116.3 ±10.8 121.5 ±11.2 125.9 ±10.8△ 129.5 ±12.1*D組 114.9 ±13.0 123.9±12.8 124.5±9.7＊△ 128.2 ±11.6*DED 組 115.8 ±10.2 122.0±11.4 125.1 ±12.4＊△ 122.1 ±13.8△C 組 114.5 ±11.5 125.6 ±10.8* 132.1 ±14.6* 142.0 ±15.6*DBP(mmHg)DE 組 71.3 ±6.9 73.2 ±6.3 76.4 ±7.2* 74.6 ±6.5△D 組 70.4 ±8.0 74.5±7.2△ 78.2 ±3.7＊△ 74.5 ±5.1 DED 組 72.3 ±5.8 73.2 ±4.8△ 74.6 ±8.2△ 72.6 ±6.8△C 組 70.1 ±7.2 80.5 ±4.7* 92.5 ±5.2* 86.2 ±5.4*HR(次/min)DE 組 72.3 ±9.2 68.8 ±5.7 79.5 ±5.9＊△ 71.8 ±4.2△D 組 72.1 ±7.5 71.2 ±6.8 80.6 ±4.9＊△ 74.3 ±6.1△DED 組 71.8 ±6.3 68.3 ±9.3 74.4 ±8.4△ 71.2 ±5.3△C 組 72.6 ±6.8 79.8 ±7.6* 95.6 ±8.5* 86.4 ±5.9*

表4 四組患者恢復(fù)期躁動(dòng)程度、發(fā)生率和Ramsay評(píng)分比較 (n=30)

3 討論

3.1 全麻恢復(fù)期躁動(dòng)：大多數(shù)患者全麻恢復(fù)期的臨床表現(xiàn)為嗜睡、安靜或有輕度定向障礙和神志易于恢復(fù)正常等表現(xiàn)。但少部分患者表現(xiàn)出不自主的哭泣和躁動(dòng)不安等較大的情感波動(dòng)，這些就屬于麻醉恢復(fù)期易產(chǎn)生的術(shù)后躁動(dòng)［8，9］。躁動(dòng)的主要原因多為術(shù)后疼痛、情緒緊張、麻醉藥物殘留、導(dǎo)管刺激和低氧血癥所致，并容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥如心率加快、血壓升高、切口及創(chuàng)面出血，或情緒失控而導(dǎo)致的意外如自行拔除氣管導(dǎo)管、胸管過分牽拉、掙扎導(dǎo)致的軟組織受傷、骨折等。特別是臨床的開胸手術(shù)中，患者的創(chuàng)面大、創(chuàng)傷重、雙腔氣管導(dǎo)管的刺激，術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)更明顯。據(jù)最新報(bào)道稱開胸手術(shù)的恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率高達(dá)57.20%［10］。本研究探討了聯(lián)合使用右美托咪定和地佐辛對(duì)緩解恢復(fù)期躁動(dòng)情況及血液循環(huán)的影響，為指導(dǎo)臨床科學(xué)用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生提供依據(jù)。

3.2 聯(lián)合用藥：由本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，疼痛是導(dǎo)致開胸手術(shù)全麻恢復(fù)期躁動(dòng)的主要原因。由Shahbaz R等人的研究可知［11］，右美托咪定是臨床常用的行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜藥物，有輕微的呼吸抑制作用。且Anuradha P［12］等人的研究結(jié)果顯示，在麻醉手術(shù)中分別使用較大劑量右美托咪定與芬太尼，兩組的血流動(dòng)力學(xué)無明顯差異。但右美托咪定組所需的臨床麻醉藥劑量更小，對(duì)全麻術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果很好。所以選擇的右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重功效。而地佐辛的鎮(zhèn)痛作用在臨床上相當(dāng)于同等劑量嗎啡的7倍，并無不良反應(yīng)［13］。右美托咪定和地佐辛在臨床作用機(jī)制上大不相同，會(huì)在疼痛反射弧的不同位點(diǎn)發(fā)生作用。右美托咪定作用于中樞α2-腎上腺素受體，地佐辛是混合阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，兩者聯(lián)合應(yīng)用，產(chǎn)生相加或協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用，故DED組的所有患者未出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的躁動(dòng)。本研究顯示，DED組的患者恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生率顯著低于DE組和D組，DE、D兩組組間比較無明顯差異，說明兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)防恢復(fù)期躁動(dòng)，效果明顯較好于單獨(dú)用藥，且藥物的不良反應(yīng)如心動(dòng)過緩，惡心嘔吐等也未見增加。

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