鄒偉波,葉向東,吳偉江,梁曉宇,袁道彰,謝天翔,溫劍輝,邱君裕,楊件華
(1.廣東省龍川縣人民醫(yī)院,廣東 龍川 517300 2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬一院微創(chuàng)中心泌尿外科,廣東 廣州 510000 3.廣東省南雄市人民醫(yī)院泌尿外科,廣東 南雄 512400)
單純性腎囊腫(renal cyst)是泌尿外科常見疾病,以40歲以上男性較為多發(fā)[1]。單純性腎囊腫發(fā)病隱匿,一般無典型的臨床癥狀,但隨著發(fā)病時間的延長,腎囊腫對腎盂或輸尿管上段可造成局部的壓迫,進而導(dǎo)致梗阻,從而導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生。有資料表明,腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的發(fā)病率約30%-40%[2]?,F(xiàn)臨床多采用開放手術(shù)的方式治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石,但該種方式手術(shù)創(chuàng)傷大,住院時間長,住院費用高,病人不易接受[3]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)與經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)逐漸受到臨床的青睞[4,5]。為研究后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的安全性和有效性,筆者進行了一系列研究,取得了一定成果,現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料:研究計劃經(jīng)三家醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過后,選取2010年1月至2013年12月來三家醫(yī)院就診的腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石患者80例作為研究對象,其中男62例,女18 例;年齡 32-69 歲,平均年齡(47.2 ±11.5)歲;囊腫直徑4.2-9.8cm,平均(6.65 ±1.22)cm;腎結(jié)石47 例;輸尿管上段結(jié)石33例,其中L3以上14例,L3-L4為11例,L4-L5為8例;所有患者均為單側(cè)腎囊腫和單側(cè)結(jié)石,且囊腫和結(jié)石為同側(cè);采用隨機數(shù)表法平均分為觀察組和對照組。所有患者均知曉研究計劃并自愿簽署知情同意書,兩組患者在年齡、性別、囊腫直徑、結(jié)石類型等方面比較無明顯差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 納入及排除標準:①患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI、靜脈腎盂造影(IVP)、靜脈尿路造影(IVU)證實為單側(cè)腎囊腫與單側(cè)腎或輸尿管上段結(jié)石;②囊腫與結(jié)石部位、數(shù)量明確;③排除凝血機能障礙及嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能異常等手術(shù)禁忌患者;④排除惡性腫瘤及精神異常、意識障礙患者。
1.3 方法:觀察組:根據(jù)患者具體情況選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全麻麻醉方式,患者先取截石位,于膀胱鏡下將6F輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管?;颊咴偃〗?cè)臥位。于患者腋中線髂嵴上2cm(第一穿刺點)、腋后線肋緣下(第二穿刺點)、腋前線肋緣下(第三穿刺點)分別作一標記。消毒鋪單后,在第一穿刺點部位沿腋中線作一長1-2cm皮膚切口,用10mm Trocar穿刺進入后腹腔;置入腹腔鏡后,注入CO2建立人工氣腹,壓力維持1.2-2.0kPa,在腹腔鏡下游離后腹腔,并在腹腔鏡觀察下于第二、第三穿刺點置入5mm Trocar。通過腹腔鏡器械進一步分離后腹膜腔,充分暴露腎囊腫,切開囊壁,清除囊液,在距囊腫邊緣0.5-1cm切除囊壁,電凝止血后,放置合適引流管。分離腎筋膜,腹腔鏡直視下采用18G穿刺針向患側(cè)腎盂進針,引入導(dǎo)絲,采用筋膜擴張器,從8F到18F逐漸擴張。使用9.8F輸尿管鏡,探查結(jié)石,采用氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石,沖洗碎石經(jīng)鞘管流出,大塊碎石用取石鉗取出。拔除逆行放置的輸尿管導(dǎo)管,順行放入雙J引流管。留置腎造瘺管后進行縫合。對照組:行開放手術(shù)治療。兩組術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療及相應(yīng)護理。出院后定期復(fù)查。
1.4 療效評判標準:①比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間;②比較兩組術(shù)后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分;③比較兩組結(jié)石清除率;④術(shù)后3月囊腫及結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:使用SPSS17.2軟件統(tǒng)計分析,計量結(jié)果用均數(shù)±標準差(±s)形式表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料采用X2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間比較:觀察組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具體見表1。
表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間比較(±s)
表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間比較(±s)
組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)手術(shù)出血量(mL)胃腸功能恢復(fù)時間(h)下床時間(d)術(shù)后住院時間(d)觀察組 40 92.7 ±18.2 25.9 ±6.1 25.62 ±0.53 2.3 ±0.8 7.3±1.2對照組 40 139.8 ±26.7 194.5 ±42.3 26.44 ±0.62 3.4 ±1.1 14.3 ±2.6 t值 -9.219 -24.950 -6.358 -5.115 -15.460 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
2.2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分、結(jié)石清除率、術(shù)后3月囊腫及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較:觀察組術(shù)后VAS評分明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);結(jié)石清除率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后3月囊腫復(fù)發(fā)率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對照組,但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);見表2。
表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分、結(jié)石清除率、術(shù)后3月囊腫及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較
2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組感染發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組其余各項并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);見表3。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)
傳統(tǒng)的腎囊腫治療方式主要為開放手術(shù)腎囊腫去頂術(shù),該種手術(shù)療效確切,操作簡單易行,但是此種方式手術(shù)創(chuàng)口大,切口愈合慢,患者住院時間長,并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。隨著腹腔鏡技術(shù)的愈漸成熟,腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)成為治療腎囊腫的一種新的方式[6]。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)包括經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種途徑;經(jīng)腹腔途徑具有解剖結(jié)構(gòu)清晰、視野開闊、操作簡便等優(yōu)點,但是在手術(shù)的過程中對腹腔內(nèi)各組織器官的干擾較大,容易造成器官、血管的損傷[7];經(jīng)后腹腔途徑可以避免對腹腔內(nèi)臟器、血管的損傷和干擾,從而患者胃腸功能恢復(fù)快,且手術(shù)創(chuàng)口小,并發(fā)癥的發(fā)生率也較低,受到臨床醫(yī)生和患者的一致青睞。
腎囊腫后常繼發(fā)腎或輸尿管上段結(jié)石,現(xiàn)臨床中對于腎或輸尿管結(jié)石常用的治療方法有開放手術(shù)、體外沖擊波碎石、經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)等[8]。而對于腎或輸尿管上段結(jié)石臨床多采取體外沖擊波碎石的方法,但此種方式的治療效果常受到結(jié)石的大小、位置以及結(jié)石成分等影響,且在結(jié)石合并息肉或下段輸尿管扭曲和狹窄時碎石效果較差。經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)野清晰、腎損傷輕、結(jié)石清除率高、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,對于不適宜行體外沖擊波碎石術(shù)的腎或輸尿管上段結(jié)石是首選治療方式。
但是腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的治療目前尚未有統(tǒng)一治療方案,多采用開放手術(shù)的治療,或分期行后腹腔鏡腎囊腫去頂及經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)。此種方式創(chuàng)傷大,住院時間長,住院費用高,病人不易接受。為研究一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病人易接受的手術(shù)方式,我們對后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石進行了相關(guān)研究。本研究中,觀察組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組(P<0.05);觀察組術(shù)后VAS評分明顯低于對照組,而結(jié)石清除率明顯高于對照組;觀察組感染發(fā)生率明顯低于對照組;表明后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)對于治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石具有良好作用。
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