申憶文 王 誠(chéng) 杜 嬈

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215003）

限定日劑量在醫(yī)院抗菌藥物合理使用中的應(yīng)用與探討

申憶文 王 誠(chéng) 杜 嬈

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215003）

抗菌藥物；限定日劑量；探討

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，延緩或避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全及降低藥品不合理支出費(fèi)用，衛(wèi)生部于2011年初發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)），拉開(kāi)了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的序幕。而2012年4月頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）更是明確規(guī)定了抗菌藥物的臨床應(yīng)用。以期進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的規(guī)范化使用，優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，避免菌群失調(diào)和藥物副作用發(fā)生，切實(shí)做到抗菌藥物的合理應(yīng)用。針對(duì)目前抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的如濫用嚴(yán)重等突出問(wèn)題，加強(qiáng)宏觀控制，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，制訂合理使用抗菌藥物規(guī)則及管理制度，全面監(jiān)測(cè)臨床用藥狀況，使臨床不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象得到了控制。

在這次抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中，強(qiáng)調(diào)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)處方指標(biāo)、7個(gè)抗菌藥物用藥指標(biāo)、6個(gè)外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)的檢查。限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）這個(gè)度量單位[1]作為藥物利用研究中最常用的度量單位，首次被作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的檢查指標(biāo)。

1 藥物利用研究中的DDD值

1.1 DDD的起源

20世紀(jì)60年代，藥物利用研究開(kāi)始逐漸被國(guó)際上關(guān)注。為了對(duì)不同地區(qū)的藥物使用情況進(jìn)行考量，應(yīng)使用統(tǒng)一的藥物分類體系和計(jì)量單位。WHO針對(duì)藥物消費(fèi)研究在1969年制定一個(gè)國(guó)際的藥物分類體系，即當(dāng)時(shí)已經(jīng)成形的解剖-治療-化學(xué)的藥物分類系統(tǒng)（ATC分類體系）。同時(shí)引入DDD這個(gè)技術(shù)度量單位此后經(jīng)過(guò)多次完善，最終形成現(xiàn)在的ATC/DDD體系，WHO在1996年將ATC/DDD體系被正式認(rèn)可為國(guó)際間藥物利用研究標(biāo)準(zhǔn)，該體系體系目前由WHO的Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology和下屬的國(guó)際工作組（TheInternational Working Group for Drug Statistics Methodology）進(jìn)行負(fù)責(zé)制定和推廣。

1.2 DDD的定義

DDD的定義為一種藥物用于主要治療目的時(shí)成人的每日平均維持治療劑量。DDD僅是一個(gè)度量用藥量的技術(shù)測(cè)量單位，而不是實(shí)際給藥劑量。它是在參考了不同國(guó)家的每天維持治療劑量后得出的平均劑量，參照體質(zhì)量設(shè)定為70 kg。以DDD作為測(cè)量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會(huì)受到藥品銷售價(jià)格，包裝劑量及各種藥物每日劑量不同的影響，反映出藥物的用藥頻度（DDDs），由此不同藥物一次用量不同，一日用藥次數(shù)不同而無(wú)法比較的這一問(wèn)題得到了解決。

1.3 DDD相關(guān)概念

用藥頻度（DDDs）可反映不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，以銷售總量除以DDD值表示。若DDDs數(shù)值越大，表示該藥的使用頻率越高、用藥強(qiáng)度也越大。

藥物利用指數(shù)（DUI，drug utilization index）= DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，若DUI＞1.0，說(shuō)明實(shí)際用藥劑量高于DDD，有超劑量用藥的情況。在藥物利用研究中，常把DIU作為判斷臨床是否合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)。

1)從《3～110 kV電網(wǎng)繼電保護(hù)裝置運(yùn)行整定規(guī)程》DL/T 584-2007及重合閘時(shí)間整定原則可以發(fā)現(xiàn)，考慮到保護(hù)動(dòng)作時(shí)間、斷路器動(dòng)作時(shí)間以及斷路器斷口熄弧特性等相對(duì)固定，10 kV配電網(wǎng)線路重合閘時(shí)間的整定主要與故障點(diǎn)斷電熄弧去游離時(shí)間緊密相關(guān)。如果在斷路器重合前，非永久性故障點(diǎn)已經(jīng)成功熄弧，重合閘操作即可成功，否則重合閘將失敗。但上述標(biāo)準(zhǔn)均未對(duì)整定時(shí)間作嚴(yán)格要求。

2 抗菌藥物DDD值的確定

按照抗菌藥物的ATC代碼或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化名稱（INN）通過(guò)網(wǎng)址http://www.whocc.no/atc _ddd_index/，可以查詢到不同抗菌藥物的DDD值。

所有新確定的DDD首次評(píng)估周期是3年，抗菌藥物也不例外，修改時(shí)必須考慮原來(lái)的DDD、DDD的確定原則、主要適應(yīng)證、使用范圍、每天處方劑量和不同的推薦劑量等。完成首次DDD后，下一個(gè)評(píng)估周期至少是5年，除非WHO的工作小組決定對(duì)所有DDD進(jìn)行修改。

抗菌藥物不同鹽類有相同的DDD，如青霉素G鉀鹽與青霉素G鈉鹽的DDD值是一樣的。同一抗菌藥物的不同劑型DDD值相同，如阿莫西林膠囊與阿莫西林注射液DDD值是一樣。但當(dāng)抗菌藥物給藥途徑不同時(shí)，生物利用度差異較大時(shí)，會(huì)有不同的DDD值。

3 DDD值在醫(yī)院抗菌藥物合理使用中的局限性

3.1 兒童抗菌藥物使用DDD值的不合理性

DDD值是參考不同國(guó)家成人的每天維持劑量后得出的平均劑量，即使有些藥物僅用于兒童，國(guó)際工作組也認(rèn)為無(wú)法對(duì)兒童的用藥指定DDD值，也無(wú)法利用DDD方法進(jìn)行兒童藥物利用評(píng)估，特別注意的是從粗略的藥品消耗量無(wú)法評(píng)價(jià)兒童抗菌藥物使用的合理性。多數(shù)兒童醫(yī)院由于沒(méi)有可供兒童參考的抗菌藥物DDD值，只能以ATC分類體系中的DDD值作為在參考計(jì)算兒童抗菌藥物使用強(qiáng)度，其上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性并無(wú)實(shí)際意義，也是不甚合理性的。

3.2 抗菌藥物DDD的區(qū)域差異與個(gè)體差異[2]

DDD本身不是推薦給臨床的實(shí)用劑量，而是一種技術(shù)性測(cè)量單位，通常用于在藥物利用研究中比較不同研究結(jié)果，不同國(guó)家或地區(qū)DDD值在可能有所不同。此外，DDD僅將主要適應(yīng)證的用藥劑量進(jìn)行了考慮，未能包括患者個(gè)體差異以及藥物代謝動(dòng)力學(xué)的不同，以及病程的不同時(shí)期的用藥劑量差異，或一種藥物可用于一種以上適應(yīng)證，或者在聯(lián)合用藥情況。此時(shí)如利用DDD值進(jìn)行分析產(chǎn)生的偏差值較大。

3.3 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算的分歧[3]

在此次抗菌藥物專項(xiàng)檢查中，各家醫(yī)院對(duì)于抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)如何計(jì)算存在較大的分歧，矛盾主要集中在出院患者帶藥是否應(yīng)該算入抗菌藥物消耗量。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部與中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥師管理專業(yè)委員會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)對(duì)“抗菌藥物使用強(qiáng)度”的釋義，抗菌藥物使用強(qiáng)度= ×100?？咕幬锵牧浚ɡ塾?jì)DDD數(shù)）把出院帶藥的抗菌藥物也計(jì)入其中，這種計(jì)算方法不甚合理?；颊叱鲈核鶐幬?，有很多不定因素，多數(shù)是由于病情需要，讓患者出院后治療得以延續(xù)，療效得到鞏固。但也不能排除少數(shù)患者要求醫(yī)師開(kāi)些抗生素作為家庭常備藥或作為其他患者的治療藥。醫(yī)生雖然知道所帶藥品非本人使用，但礙于情面仍然會(huì)同意開(kāi)具。即使出院所帶抗菌藥物的確是患者在出院后需要使用的，但實(shí)際用藥情況卻會(huì)因?yàn)槎喾N原因，如用藥時(shí)間錯(cuò)誤、漏服、過(guò)早停藥、服藥劑量錯(cuò)誤等而無(wú)法得出正確抗菌藥物使用強(qiáng)度[4]。

但本次抗菌藥物專項(xiàng)檢查中，各家醫(yī)院上報(bào)的抗菌藥物使用強(qiáng)度結(jié)果，基本都是包含了患者出院時(shí)所帶的抗菌藥物。主要原因在于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）不夠完善，難以對(duì)住院用藥與出院帶藥進(jìn)行界定，住院期間實(shí)際消耗的抗菌藥物數(shù)量難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。但隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的不斷更新升級(jí)，患者住院期間各項(xiàng)醫(yī)療信息的全程采集成為可能，可以得到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)更準(zhǔn)確的抗菌藥物使用強(qiáng)度結(jié)果。在信息系統(tǒng)條件尚無(wú)法改善的情況下，輔以人工劃分，手工去除出院帶藥，雖然增加了藥師的工作量，但也可獲得較為準(zhǔn)確的結(jié)果。筆者對(duì)某院2011年1月至7月的抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行了系統(tǒng)分析（表1）。由表1我們可以發(fā)現(xiàn)，與包含出院帶藥組比較，未包含出院帶藥對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度有一定的影響（P＜0.5）。因此對(duì)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度的統(tǒng)計(jì)計(jì)算，應(yīng)剔除住院患者出院帶藥中的抗菌藥物。

表1 某院包含出院帶藥與未包含出院帶藥抗菌藥物使用強(qiáng)度比較

4 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái)，由于不合理使用和濫用抗菌藥物使得細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，導(dǎo)致了治療效果不佳，藥源性疾病增加和醫(yī)療資源極度浪費(fèi)等一系列問(wèn)題。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容[5]。引入DDD作為抗菌藥物合理使用及檢查指標(biāo)，可以獲得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用劑量、用藥頻率、使用成本等基本情況，通過(guò)對(duì)抗菌藥物利用研究以達(dá)到對(duì)用藥的監(jiān)控和防止濫用目的，促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用。但由于DDD的應(yīng)用存在許多局限性，在實(shí)際工作中，我們必須根據(jù)具體情況，具體分析。

[1] WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment[M].13th ed.Norway:Norwegian Inst Publ Hlth,2009.

[2] 馬嘉,陳盛新,裘雪友,等.醫(yī)院開(kāi)展藥物利用研究的基本概念和方法[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,1999,34(10):706-708.

[3] 鄭明新,高緒文.臨床藥物利用評(píng)價(jià)[M]//醫(yī)院藥學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:359.

[4] 馮瑞華,李志強(qiáng),趙希玲.我院2009年關(guān)于病原菌檢測(cè)及抗菌藥物耐藥性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(11):172-173.

[5] 吳渺夷.2008年179例藥物不良反應(yīng)回顧性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(22):63-65.

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