盧煒鵬 林友城 郭協(xié)力 蔡明發(fā)

雙額葉腦挫裂傷是神經(jīng)外科常見急癥，冠狀切口大骨瓣開顱術(shù)在雙額葉腦挫裂傷的搶救中是一種有效的方法，較分次雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)展現(xiàn)出一定優(yōu)勢[1]。本研究就福建晉江市醫(yī)院自2009年10月-2013年5月，采用冠狀切口大骨瓣開顱術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷25 例，并與同期行分次雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的28 例雙額葉腦挫裂傷患者的臨床資料進(jìn)行對比研究，分析其療效及預(yù)后，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。收集2009年10月-2013年5月福建晉江市醫(yī)院收治的雙額葉腦挫裂傷患者53 例，術(shù)前均行頭顱CT確診。病例資料詳細(xì)見表1，兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 本研究中兩組患者的一般資料（n）

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用冠狀切口，沿冠狀縫畫頭皮切口線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓根、耳屏前1 cm，顳肌翻向側(cè)方后。雙側(cè)骨瓣開顱，骨窗向前下至眉弓上緣，側(cè)方咬除蝶骨嵴中外1/3，下界平顴弓，向后至冠狀縫，必要時可向冠狀縫后擴(kuò)大2～3 cm，兩側(cè)骨窗間保留寬2～3 cm的骨橋，骨窗大小約12 cm×12 cm。為防止急性腦膨出在兩側(cè)硬腦膜同時切一小口，緩慢放出部分血腫或損傷壞死的腦組織，雙側(cè)減壓操作同時進(jìn)行，盡量使兩側(cè)顱內(nèi)壓維持平衡狀態(tài)。待顱內(nèi)壓降低后，先于一側(cè)最接近挫傷灶處“U”型剪開部分硬腦膜，徹底清除血腫和失活組織后，放射狀剪開余下硬腦膜，徹底止血。同法行對側(cè)血腫清除術(shù)。術(shù)后取筋膜(或人工腦膜)減張縫合或者直接縫合剪開的硬腦膜，硬膜下置引流管，逐層縫合兩側(cè)顳肌、帽狀腱膜及頭皮。對照組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，先處理挫傷較嚴(yán)重一側(cè)，手術(shù)切口前起自耳前1 cm，向上至頂結(jié)節(jié)處，轉(zhuǎn)向內(nèi)上至中線旁2 cm，平行向前至額部發(fā)際前方；骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達(dá)乳突前方，骨窗大小約12 cm×14 cm，徹底清除血腫、挫裂壞死腦組織，去除骨瓣，同法行對側(cè)開顱。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率、術(shù)后瞳孔恢復(fù)正?；蚩s小率、術(shù)后6 個月隨訪（GOS法）情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為恢復(fù)良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率、術(shù)后瞳孔恢復(fù)正?；蚩s小率、預(yù)后良好率和病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)（見表2）。

表2 兩組結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

雙額葉腦挫裂傷是一種常見的神經(jīng)外科急重癥，多伴有顳極和顳葉底部挫裂傷、顱內(nèi)血腫。損傷后病情發(fā)展快，容易引起腦中心疝[3]。臨床表現(xiàn)常由意識清醒快速轉(zhuǎn)變?yōu)榛杳园閮蓚?cè)瞳孔散大、對光反射消失、隨后發(fā)生中樞性呼吸循環(huán)衰竭，如果不及時救治患者可迅速死亡。在病情變化初期，腦疝發(fā)生前及早期手術(shù)治療，術(shù)中充分內(nèi)外減壓及防止術(shù)中急性腦膨出，是降低病死率、提高患者生存率的關(guān)鍵[4]。因此，我們認(rèn)為手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式的選擇與雙額葉腦挫裂傷患者的預(yù)后有直接關(guān)系。

在手術(shù)時機(jī)的選擇上，由于患者病情進(jìn)展與臨床表現(xiàn)不平行，故不能單純以患者的意識、血腫量、中線結(jié)構(gòu)有無移位來確定手術(shù)指征，以免喪失最佳手術(shù)時機(jī)[5-6]。有以下情況者，應(yīng)考慮手術(shù)：(1)傷后神志清楚，治療過程中意識障礙加重，出現(xiàn)嗜睡、譫妄、昏迷；(2)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，應(yīng)用脫水劑后無回縮者；(3)復(fù)查CT腦挫裂傷區(qū)或腦內(nèi)血腫擴(kuò)大，側(cè)腦室前角受壓變形，腳間池、環(huán)池部分閉塞、消失。另有研究認(rèn)為：雙額葉后部為視丘下部、腦干等重要結(jié)構(gòu)，病情發(fā)展過程中，更容易壓迫丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)。故對年齡小于40 歲的雙額葉腦挫裂傷患者應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征，有彌漫性腦腫脹者即便神志清楚也應(yīng)早期行減壓手術(shù)，可提高救治率[7-8]。

在手術(shù)方式的選擇上，目前國內(nèi)主要采用分次雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)與冠狀切口雙額大骨瓣開顱術(shù)兩種術(shù)式，近年來，中美兩國的顱腦創(chuàng)傷指南推薦運(yùn)用冠狀切口雙額大骨瓣開顱減壓術(shù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，采用冠狀切口雙額大骨瓣開顱術(shù)，術(shù)中腦膨出率，術(shù)后瞳孔回縮率，預(yù)后良好率均優(yōu)于行分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。我們認(rèn)為雙額冠狀切口大骨瓣開顱術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：（1）迅速對雙側(cè)同時減壓：冠狀開顱時迅速翻開兩側(cè)骨瓣，可同時對兩側(cè)進(jìn)行減壓，阻止病情發(fā)展，快速緩解兩側(cè)的顱高壓。（2）有效減少急性腦膨出：術(shù)中急性腦膨出是重型顱腦損傷手術(shù)中較常見的問題，處理較為棘手，嚴(yán)重地影響手術(shù)操作及加重腦損傷。急性腦膨出的原因很多，一側(cè)減壓術(shù)后對側(cè)遲發(fā)性血腫形成和腦腫脹是術(shù)中急性腦膨出的主要原因[11]。采取冠狀切口開顱術(shù)，手術(shù)中維持兩側(cè)顱內(nèi)壓平衡的情況下清除血腫及損傷組織，有效避免了分次骨窗時容易出現(xiàn)的中線擺動，降低對側(cè)發(fā)生遲發(fā)性血腫機(jī)會，減少術(shù)中腦膨出的發(fā)生幾率。（3）暴露充分、減壓徹底：額葉腦挫傷部位一般以額葉內(nèi)側(cè)面及額底部多發(fā)[12]，采用冠狀切口較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口開顱，對額葉內(nèi)側(cè)面、前顱凹底的暴露更佳，術(shù)野開闊，更有利于直視下對額葉內(nèi)側(cè)面和額底部的挫傷灶進(jìn)行處理，減少術(shù)中對腦組織的牽拉；同時亦可達(dá)到對中顱凹底的充分暴露，能夠有效打開側(cè)裂池，釋放血性腦脊液，清除側(cè)裂區(qū)挫傷壞死組織，明顯改善了側(cè)裂血管的供血和靜脈回流，減輕血管痙攣，內(nèi)外減壓充分，緩解術(shù)后腦腫脹。

雙額葉腦挫裂傷病情變化快、腦疝發(fā)生率高，應(yīng)爭取在腦疝間腦期及腦疝前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。我們認(rèn)為雙額冠狀切口大骨瓣開顱術(shù)較分次雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)，能縮短開顱時間，減少術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率，更有效減輕或解除顱高壓，達(dá)到充分的內(nèi)外減壓，改善患者預(yù)后，降低致殘率和死亡率。手術(shù)只是治療重型顱腦損傷的一個重要措施之一，但不能使已經(jīng)壞死的腦組織、神經(jīng)元恢復(fù)活性和功能，因此如何提高重型顱腦損傷患者的生存率和生活質(zhì)量仍需進(jìn)一步深入探討[13]。

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