孫玉竽

【關(guān)鍵詞】 膽總管取石；術(shù)后；十二指腸；穿孔；病人；護(hù)理

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3307-01

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST）治療膽總管結(jié)石，相比較外科手術(shù)它給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷性小，操作風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)后恢復(fù)快。雖然內(nèi)鏡下治療有很多優(yōu)點(diǎn)，但也存在并發(fā)癥，十二指腸穿孔也是并發(fā)癥的一項(xiàng)，本文就有關(guān)十二指腸穿孔進(jìn)行了報(bào)告。

1 臨床資料

患者男，40歲，既往史：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)2年余，反復(fù)上腹部疼痛1年余伴發(fā)熱半月，入院時(shí)體格檢查示：神志清，體溫38℃，血壓114/74mmhg，胃納差，腹軟，上腹部壓痛2分，進(jìn)食后脹痛2分，反跳痛3分，大便正常，小便尿色偏黃，總膽紅素：62umol/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：70U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：87U/L，血白細(xì)胞：11x10^9/L，血淀粉酶正常，磁共振提示：膽總管結(jié)石，結(jié)石大小約1.2CM，膽總管擴(kuò)張明顯，患者擬“膽總管結(jié)石”收住入院。入院后，予以患者禁食、補(bǔ)液、消炎、護(hù)肝治療，經(jīng)治療后，患者體溫正常，血白細(xì)胞下降至正常，于入院后第六天行膽總管取石術(shù)，進(jìn)鏡過程中，十二指腸乳頭處可見巨大憩室，反復(fù)插管后插管成功，后予以患者行十二指腸乳頭切開取石術(shù)，患者十二指腸乳頭處炎癥水腫明顯，術(shù)中放置一根鼻膽管，管端位于膽總管取石上方，術(shù)中用造影劑造影通暢，位置良好，引流出黃綠膽汁伴絮狀物，術(shù)后安返病房，術(shù)后5小時(shí)患者出現(xiàn)上腹部壓痛4分，反跳痛5分，腹肌稍緊張，遵囑予以患者消炎痛栓一顆塞肛，一小時(shí)后患者腹痛較前未緩解，急查血常規(guī)及學(xué)淀粉酶，行腹部立位平片檢查，血報(bào)告時(shí)：白細(xì)胞：10x10^9/L，血紅蛋白：13.2G/DL，淀粉酶：183IU/L，腹部立位平片提示：膈下少量游離氣體，主管醫(yī)生考慮十二指腸小穿孔，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、血常規(guī)、腹部體征，同時(shí)予以患者胃腸減壓、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素使用，后患者康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理 針對(duì)患者和家屬做好心理護(hù)理，術(shù)前醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向病人及家屬宣教ERCP及EST術(shù)的過程及術(shù)后的注意事項(xiàng)，耐心的解答患者有關(guān)手術(shù)的疑問，解除患者和家屬的顧慮；做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，包括常規(guī)血化驗(yàn)、心電圖、胸片及術(shù)中帶藥、填寫術(shù)前檢查單、建立術(shù)前靜脈通路。

2.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者取手術(shù)體位，一般取左側(cè)臥位，隨著手術(shù)的進(jìn)展改俯臥位，頭偏向右側(cè)，耐心與患者進(jìn)行交流，減輕患者緊張心情，同時(shí)給予患者心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化，隨時(shí)了解患者疼痛情況，如患者出現(xiàn)疼痛難忍、生命體征變化、面色蒼白，應(yīng)立即終止內(nèi)鏡治療。操作過程護(hù)士與醫(yī)生應(yīng)配合默契，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2.3 術(shù)后護(hù)理 協(xié)助患者取舒適體位，監(jiān)測(cè)生命體征，如術(shù)中有放置鼻膽管的病人，應(yīng)妥善固定鼻膽管，宣教鼻膽管引流期間的注意事項(xiàng)。術(shù)后當(dāng)天禁食、禁水、補(bǔ)液、消炎治療。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。常規(guī)術(shù)后24小時(shí)后給予患者流質(zhì)飲食。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 急性胰腺炎 ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，因反復(fù)插管和十二指腸乳頭切開，加重十二指腸乳頭開口處水腫和炎癥，在造影劑高壓快速的注入膽總管的同時(shí)，一部分的造影劑無(wú)法避免進(jìn)入胰管。術(shù)后護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶，嚴(yán)密觀察和評(píng)估患者的腹部體征，有無(wú)惡心嘔吐情況。一旦確診為急性胰腺炎時(shí)，遵囑予以患者禁食、補(bǔ)液、護(hù)胃、消炎，生長(zhǎng)抑素靜推，糾正水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)放置胃腸減壓，長(zhǎng)期禁食病人應(yīng)給予全量的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

2.4.2 感染 內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)是一種有侵入性操作，部分細(xì)菌在反復(fù)插管后，從膽道外帶入了膽道系統(tǒng)，同時(shí)反復(fù)的插管及十二指腸乳頭切開造成了膽道系統(tǒng)損傷，因此增加膽道系統(tǒng)的感染的機(jī)率。術(shù)后我們應(yīng)密切測(cè)量患者的體溫，定時(shí)復(fù)查血白細(xì)胞的變化，遵囑予以患者抗生素靜脈滴入，積極的處理膽管炎，預(yù)防感染性休克的發(fā)生。

2.4.3 出血 十二指腸乳頭切開可以引起出血，當(dāng)患者嘔血、黑便，鼻膽管引出血性液體、血色素逐漸下降，應(yīng)立即予以心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血壓及心率變化，開通兩路靜脈通路，評(píng)估患者腸鳴音及腹部體征，遵囑予以禁食、補(bǔ)液、止血藥使用，情況危機(jī)時(shí)予以備血及輸血治療，藥物治療無(wú)效患者，做好內(nèi)鏡下止血的準(zhǔn)備。

2.4.4 穿孔 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、反跳痛、腹肌緊張，使用輕度止痛藥后無(wú)法緩解，疼痛持續(xù)性加重，腹部立位平片提示膈下游離氣體，確診十二指腸穿孔，立即予以患者禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、生長(zhǎng)抑素靜脈維持及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)應(yīng)有主動(dòng)靜脈管理的意識(shí)，予以患者建立深靜脈，該患者經(jīng)過內(nèi)科保守治療，因穿孔較小，復(fù)查腹部立位平片提示膈下無(wú)明顯游離氣體，患者無(wú)腹痛主訴，恢復(fù)流質(zhì)飲食，患者經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，康復(fù)出院，若保守治療無(wú)效，如腹痛加重、生命體征不平穩(wěn)等應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

3 總 結(jié)

內(nèi)鏡下ERCP聯(lián)合EST術(shù)是一項(xiàng)非常成熟的操作，操作風(fēng)險(xiǎn)小，成功率高，但ERCP聯(lián)合EST術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)治療，它也存在并發(fā)癥，作為患者的主管護(hù)士和醫(yī)生，我們應(yīng)充分做好術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理，盡早讓患者康復(fù)出院。

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