顧美蓉

【摘要】 本院根據(jù)病人機械通氣使用呼吸機出現(xiàn)的并發(fā)癥和致死原因進行了分析。因此，制定了一套病人使用呼吸機集束化護理策略，對病人進行干預，經(jīng)臨床應用，效果良好。

【關鍵詞】 集束化護理；機械通氣；呼吸機相關性肺炎

文章編號：1004-7484（2014）-06-3239-02

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年7月——2011年1月我院使用呼吸機病人88例作為對照組，2011年2月——2012年12月我院使用呼吸機病人85例作為干預組。對照組：年齡24歲-75歲；男52例，女36例；基礎疾?。耗X血管意外78例，呼吸衰竭8例，運動神經(jīng)元疾病2例。干預組：年齡22歲-78歲；男62例，女23例；基礎疾?。耗X血管意外68例，呼吸衰竭12例，運動神經(jīng)元疾病2例，急性有機磷中毒3例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（草案），使用機械通氣48h后發(fā)??；與機械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；肺實質變體征和（或）濕性啰音；并具有下列條件之一，①白細胞計數(shù)>10*199/L或<4*409/L，伴或不伴核左移；②體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。對符合醫(yī)院獲得性肺部感染診斷標準的病例進行登記，然后進行匯總分析。

1.2 方法 干預組病人在機械通氣后即按照8項集束化護理策略嚴格管理，主動預防VAP的發(fā)生。對照組按照常規(guī)護理措施進行護理。

2 集束化護理策略

2.1 加強醫(yī)務人員培訓，嚴格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度 醫(yī)務人員的良好依從性是正確實施的關鍵，首先最重要的步驟是培訓與學習。對醫(yī)務人員尤其是護理人員進行有關預防控制醫(yī)院感染的循證醫(yī)學證據(jù)系統(tǒng)培訓，我科采取多種形式使每位醫(yī)護人員均掌握醫(yī)院感染控制的循證醫(yī)學證據(jù)。ICU病人病情重、抵抗力低下，一旦發(fā)生感染可導致嚴重后果，所以進行任何操作時都要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

2.2 體位管理 采取半坐臥位，定時翻身。VAP的發(fā)病機制被普遍認為是口咽部細菌下移或胃內容物反流誤吸引起。若病情允許，機械通氣的病人采取半臥位（抬高床頭30-45°），調查顯示，為病人采取30°臥位時，病人VAP的發(fā)生率下降約34%，同時2h協(xié)助病人翻身叩背1次，促進痰液引流，能有效預防肺部感染的發(fā)生。

2.3 加強口咽腔護理 將口腔護理與標準的監(jiān)護程序相結合可使VAP的發(fā)生率減少57.6%。對機械通氣的病人每8h1次用含洗必泰漱口液行有效的口腔護理或口腔沖洗，可使細菌吸附能力明顯下降，有效清除寄居在口腔內的致病微生物，減少口咽部細菌下移，降低肺部感染的發(fā)病率。

2.4 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，減少環(huán)境污染 嚴格洗手是預防VAP最簡單、有效的方法?？赏ㄟ^加強培訓、改善手衛(wèi)生設施、建立規(guī)章制度、強化監(jiān)督等措施不斷提高手衛(wèi)生的依從性。嚴格探視制度，家屬探視時更換清潔的隔離衣，戴口罩帽子并穿鞋套。定時通風換氣，室溫維持在20℃-22℃，濕度在55%-65%，通過各種措施最大限度地降低病室環(huán)境中的微生物，預防VAP的發(fā)生。

2.5 氣管插管氣囊管理 加強對氣囊壓力的監(jiān)測，使氣囊壓力維持在25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）-30cmH2O，既可有效封閉氣道，預防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道，又可預防氣道黏膜缺血性損傷等并發(fā)癥，有效減少肺部感染的發(fā)生。使用可沖洗式氣管導管定時對氣囊表面的滯留物進行引流沖洗，可降低聲門下分泌物的細菌濃度。

2.6 加強呼吸機管路的管理 保持呼吸機回路的通暢性和密閉性，呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒，管路每周更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換，更換過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作；使用呼吸機加熱濕化裝置時要及時傾倒冷凝水，并注意呼吸機回路低于水平位放置，積水罐置于最低處，防止冷凝水反流。濕化罐及濕化罐中滅菌注射用水及濾紙24h更換1次。

2.7 正確有效的吸痰 為病人吸痰時應執(zhí)行正確有效的吸痰方式，避免不當?shù)牟僮饕饸獾鲤つp傷、低氧、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。應根據(jù)指證按需吸痰，過多吸痰刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加，并可能導致氣道黏膜損傷，增加肺部感染的發(fā)生。吸痰時注意插入深度、濕化程度、管徑粗細，同時充分吸凈口腔內和咽部的分泌物。

2.8 積極治療原發(fā)病，加強營養(yǎng) VAP的發(fā)生隨機械通氣時間的延長而明顯增加，采取有效措施縮短機械通氣時間可在很大程度上降低VAP的發(fā)生率。因此，要積極治療原發(fā)病，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，創(chuàng)造條件，盡早拔管、撤機。

2.9 標本采集方法 在病人使用機械通氣后第1天、第3天、第5天、第7天所有痰標本均采用一次性痰液收集器，經(jīng)人工氣道吸取下呼吸道分泌物立即送檢，并于第1天、第3天行床旁胸部X線片攝影，統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料的分析采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

干預組肺部感染21例（15.56%），死亡9例（6.67%）；對照組肺部感染46例（35.94%），死亡14例（10.93%）。兩組肺部感染發(fā)病率和死亡率比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=8.88，P<0.05；χ2=5.31，P<0.05）。

4 討 論

集束化護理策略是指為提高護理質量，針對某種問題而制訂的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護理措施，該系列措施可以明顯提高護理效果。需要強調的是，在臨床工作中要對所選擇的病人持續(xù)、嚴格地執(zhí)行集束化干預策略，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中部分措施來執(zhí)行，否則就違背了集束化干預策略的精神。僅采用一項感染控制方法來預防危重病人的肺部感染時遠遠不夠的，由于醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病過程的復雜性，單一措施對它的應用價值較有限，隨著循證醫(yī)學觀念的普及漸漸衍生了集束治療的概念，近年來國際上采用集束化策略預防治療呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染、泌尿系感染、手術部位感染等方面取得了良好效果。我院結合醫(yī)院的實際情況，反復討論后確定了預防使用呼吸機病人肺部感染的集束化措施，真正實現(xiàn)了對肺部感染的預防?？傊?，集束化干預措施作為主動預防措施，與傳統(tǒng)的被動預防措施相比，更有針對性和目的性，所以，應加強對護理人員的培訓，促進團隊合作，更好地發(fā)揮團隊的功能，積極有效落實方案中的各項護理措施，最大限度減少肺部感染的發(fā)生。

參考文獻

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