董學(xué)義　張建欣　李志英

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；股骨干骨折；麻醉

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3219-01

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以多關(guān)節(jié)受累、功能障礙為特征的自身免疫性疾病。此類患者病程長(zhǎng)，體質(zhì)弱，常伴有多種并發(fā)癥，給手術(shù)麻醉管理帶來(lái)了一定難度。近期我院成功收治1例此類病人，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男、39歲，體重55㎏、身高170㎝。因右股骨干骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)入院。該患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史20余年。查體：頭后仰及前傾完全不能，左右偏頭完全不能，開(kāi)口度不到兩指，甲頦距約3㎝，Mallampati分級(jí)IV級(jí)。入室前30min肌注阿托品0.5㎎，魯米那0.1g。入室后監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、SpO2等生命體征，建立外周靜脈后在局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。首先給予咪達(dá)唑侖1.5mg，舒芬太尼5μg，右鼻咽腔滴入麻黃堿收縮鼻黏膜，環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表面麻醉，此時(shí)病人意識(shí)較清醒，自主呼吸良好，靜脈給予咪達(dá)唑侖1mg，舒芬太尼5μg3min后，患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，但呼之能醒。經(jīng)右鼻腔插入7號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)行氣管插管，見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)有少許痰液，充分吸引后順利插入氣管導(dǎo)管，此時(shí)病人有輕微咳嗽，自主呼吸略變深慢。給予順式阿曲庫(kù)銨20mg、長(zhǎng)托寧0.5mg、舒芬太尼30μg后接麻醉機(jī)行控制呼吸。丙泊酚3-3.5μg/ml、瑞芬2-3ng/ml血漿靶控靜脈輸注維持麻醉。手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)90min，術(shù)中出血約400ml。術(shù)畢10min病人自主呼吸恢復(fù)，呼之能睜眼，給予肌松拮抗藥和氟馬西尼后拔出氣管導(dǎo)管，觀察10min病人無(wú)其他不適，送回病房。術(shù)畢9天病人痊愈出院。

2 討 論

在麻醉方式選擇方面，應(yīng)考慮到以下因素：①該類患者常并存痛覺(jué)過(guò)敏，對(duì)體位變動(dòng)引起的疼痛難以耐受，患者會(huì)主動(dòng)要求全麻；②患者全身關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有明顯的骨質(zhì)增生和椎體強(qiáng)直變形、韌帶鈣化及椎間隙變窄，增加椎管內(nèi)穿刺難度[1]；③長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林類藥物、活血化瘀的中藥等因素，使患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松和出血傾向；④骨折部位，如該例患者是股骨上段骨折，不宜上止血帶，術(shù)中出血可能較多。綜合以上各種因素，考慮以氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。

但對(duì)該類患者實(shí)施全身麻醉也會(huì)有潛在的風(fēng)險(xiǎn)和困難。約20%-40%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者頸椎和顳頜關(guān)節(jié)受累，會(huì)厭僵硬導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、會(huì)厭和聲門暴露困難，形成困難氣道乃至緊急氣道；麻醉時(shí)頸椎過(guò)度前屈或后伸還可能造成寰樞椎脫位等并發(fā)癥，這都會(huì)危及病人的生命安全。所以在術(shù)前和麻醉前準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，行頸椎側(cè)位及寰樞椎張口正位X線片檢查，對(duì)于有頸椎固定指征者還宜先行頸椎固定，全麻插管時(shí)應(yīng)避免過(guò)度屈伸頸活動(dòng)。該患者嚴(yán)重屈頸畸形、頸椎強(qiáng)直并顳下頜關(guān)節(jié)受累、張口受限，屬于高危病人[2]。我們選擇了鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)下纖維支氣管鏡經(jīng)鼻引導(dǎo)氣管內(nèi)插管。

環(huán)杓關(guān)節(jié)受累可見(jiàn)于26%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，臨床上表現(xiàn)為聲嘶、喉部緊縮感，耳部放射痛等。這種病人氣道狹窄，應(yīng)選用較細(xì)的氣管內(nèi)插管，以免插管時(shí)損傷氣道，可疑病人在術(shù)前應(yīng)行間接喉鏡檢查。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的術(shù)中管理同樣不容忽視。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致的全身病理生理改變及術(shù)前治療用藥特點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，并且根據(jù)術(shù)中情況輸注濃縮紅細(xì)胞，增加紅細(xì)胞的攜氧能力，增加對(duì)組織供氧，以維持循環(huán)穩(wěn)的穩(wěn)定[3]。

綜上所述，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的麻醉處理中，不僅要熟悉掌握各種麻醉方式、麻醉藥物及常規(guī)的術(shù)中管理，而且還要結(jié)合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病和診治的特點(diǎn)，綜合分析各種因素對(duì)麻醉的影響，制定相應(yīng)的麻醉方案，才能保障手術(shù)患者的安全和手術(shù)的順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1] Thereas fener-breehner.老年人腰麻和硬膜外麻醉[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，1989，6：345-346.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南.風(fēng)濕病分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.3.

[3] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1998：558-559.