吳軍

【摘要】 目的 總結(jié)應(yīng)用補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)巨大腹壁切口疝和造口旁疝經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2005年6月至2012年6月間收治的20例巨大腹壁切口疝和1例造口旁疝病人的臨床資料。結(jié)果 21例均采用聚丙烯Marlex網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪7-48個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 肌筋膜前方法（Onlay方法）手術(shù)安全可靠、復(fù)發(fā)率低，不失為治療巨大腹壁切口疝和造口旁疝的好方法

【關(guān)鍵詞】 疝；腹部；補(bǔ)片；疝修補(bǔ)術(shù)

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3108-01

腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮[1]，臨床上比較常見(jiàn)，占腹外疝的第三位[2]，發(fā)生率約為2%-3%[3]，是腹內(nèi)臟器經(jīng)手術(shù)切口所致缺損突出體表者[4]，造口旁疝是一種與腹壁造口有關(guān)的切口疝[5]，多發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，是一造瘺（口）術(shù)后晚期并發(fā)癥[6]。我院自2005年6月至2012年6月間共收治巨大腹壁切口疝20例，造口旁疝1例，現(xiàn)回顧性分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男11例、女10例，年齡30-84歲，平均（63.3±13.1）歲，>60歲13例，原手術(shù)方式闌尾切除術(shù)3例，胃大部分切除術(shù)2例，直腸癌根治術(shù)8例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)4例，胃癌根治術(shù)1例，外傷性脾破裂行脾切除術(shù)1例，重癥急性膽管炎性膽道探查術(shù)1例，重癥急性胰腺炎行壞死組織清除+腹腔內(nèi)置管沖洗引流術(shù)1例，合并糖尿病7例，慢性支氣管炎體型肥胖6例，慢性阻塞性肺疾病3例，肝硬化腹水低蛋白血癥2例，良性前列腺增生5例，高血壓體型肥胖7例。切口疝面積10cm×6cm-18cm×13cm。

1.2 修補(bǔ)材料 21例均采用聚丙烯Marlex網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血?dú)夥治觯尾坑懈腥菊咝g(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制1周后再進(jìn)行手術(shù)；通過(guò)深呼吸進(jìn)行胸廓及膈肌鍛煉；吸煙者術(shù)前2周戒煙。為防止疝內(nèi)容物還納腹腔發(fā)生呼吸衰竭及腹腔間隔室綜合癥（ACS），術(shù)前進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性鍛煉，術(shù)前2-3周將疝內(nèi)容物還納腹腔加用腹帶束扎腹部，病人的肺功能及血?dú)饨Y(jié)果應(yīng)有明顯改善再進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)均在全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下實(shí)行，巨大腹壁切口疝患者采用肌鞘前修補(bǔ)方法（Onlay法），即在游離關(guān)閉疝環(huán)的基礎(chǔ)上游離擴(kuò)大切口兩端約3-5cm筋膜組織，徹底止血，將適當(dāng)尺寸補(bǔ)片平鋪在肌筋膜前方，補(bǔ)片應(yīng)超過(guò)疝環(huán)周圍至少3-5cm，使用單股非吸收縫線連續(xù)縫合固定補(bǔ)片，造口旁疝因患者造口有回縮，故采用造口移位式修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)方法同上，在補(bǔ)片的下方近腹膜側(cè)留置10號(hào)（直徑約3mm）的腦室引流管負(fù)壓吸引，切口旁腹壁另戳創(chuàng)引出，防止積液和感染。

1.3.3 術(shù)后處理 ①心肺功能監(jiān)護(hù)：病人予氣管插管留管時(shí)間約24小時(shí)左右，用呼吸機(jī)支持一段時(shí)間讓病人在手術(shù)后最初的困難階段不會(huì)因?yàn)楹粑α坎粔蚨毖?，因過(guò)度代償而引起心肺功能衰竭，并加以術(shù)后連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛改善呼吸功能。②監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力。③抗感染及保持呼吸道通暢。④引流管的處理：引流時(shí)間3-14d，引流量小于10ml/d可以拔除。

2 結(jié) 果

本組有1例引流不暢發(fā)生皮下血清腫，予以切開引流，經(jīng)理療、創(chuàng)面噴涂組織生長(zhǎng)因子、高壓氧艙等2個(gè)月的治療無(wú)補(bǔ)片的排異反應(yīng)，愈合出院。隨訪7-48月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹壁切口疝是外科手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，最主要的問(wèn)題是治療效果不能令人滿意[7]，巨大腹壁切口疝是指疝環(huán)最大徑10cm以上或疝囊容積與腹腔溶劑的比值>0.15（不能其疝環(huán)最大徑為多少）[8]，通常見(jiàn)于老年人、肥胖或伴有全身疾病者，常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)后切口感染、切口類型、術(shù)后肺部感染咳嗽影響愈合、經(jīng)切口放置引流管或結(jié)腸造口、縫合材料使用不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良、分解代謝過(guò)度[9]，巨大腹壁切口疝治療困難，而傳統(tǒng)的單純直接縫合修補(bǔ)術(shù)現(xiàn)已逐漸被合成材料置入無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)所取代[10]，因在應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)前，腹壁切口疝主要治療手段為缺損周圍組織直接縫合，縫合的方式雖不斷改進(jìn)，但均無(wú)法解決局部張力這個(gè)難題，復(fù)發(fā)率在50%以上。目前開放手術(shù)用生物材料補(bǔ)片進(jìn)行切口疝修補(bǔ)的方法主要有四種：①肌鞘前修補(bǔ)法（Onlay法）；②肌肉間修補(bǔ)法（Inlay法）；③肌后腹膜前修補(bǔ)法（Sublay法）；④完全腹腔內(nèi)修補(bǔ)法（IPOM法）。根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為肌鞘前修補(bǔ)法是巨大切口疝較為理想的修補(bǔ)方法，本組21例均采用Onlay法修補(bǔ)無(wú)一例復(fù)發(fā)。

筆者體會(huì)，要成功實(shí)施巨大腹壁切口疝外科手術(shù)治療，并保證其長(zhǎng)期手術(shù)效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，要掌握腹壁切口疝手術(shù)如下要點(diǎn)：①超過(guò)缺損邊緣3-5cm；②精確測(cè)量缺損的大小；③選用的補(bǔ)片要足夠大；④恰當(dāng)放置和固定補(bǔ)片；⑤補(bǔ)片在術(shù)后與腹壁組織牢固融合，但不能與腹腔內(nèi)臟器形成粘連。為使補(bǔ)片與自身組織牢固結(jié)合和手術(shù)切口的完全愈合，要預(yù)防、治療一切可引起腹內(nèi)壓增高的因素防止復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)禁止體育運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)；便秘者采用食療或藥物治療；慢性支氣管炎者控制炎癥、預(yù)防感染，可有效減少修補(bǔ)后復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者出院后注意觀察手術(shù)切口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)切口下有皮膚隆起，疑有血腫或復(fù)發(fā)的可能，因及時(shí)就診。

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