李春雙　田飛鵬

【摘要】 目的 探討結核性腦膜腦炎合并低鈉血癥患者的臨床特點、治療措施和轉歸。方法 對48例結核性腦膜腦炎合并低鈉血癥患者的臨床表現、診斷標準、治療方法和臨床治療效果進行回顧性研究。結果 經過治療，48例患者中治愈29例（60.4%），好轉15例（31.2%），死亡4例（8.4%）。治療的患者中，總有效率達到91.7%，死亡率為8.3%，療效差異有統計學意義（P<0.05）。結論 結核性腦膜腦炎患者多有低鈉血癥的并發(fā)癥，在臨床中找到低鈉血癥的準確病因，并進行對癥治療對減少死亡率有十分重要的意義。

【關鍵詞】 結核性腦膜腦炎；低鈉血癥

文章編號：1004-7484（2014）-06-3104-02

近年來，雖然全球衛(wèi)生機構加強了對肺結核的防治力度，但是其它結核類疾病的發(fā)病率的卻還在升高，根據流行病學數據資料分析，我國現在結核病疫情仍然嚴峻，其中每年至少有150萬例新增結合病例。而結核性腦膜炎作為肺外結核中的重癥結核病，它是結核桿菌侵入到蛛網膜下腔和腦實質所引起的結核性炎癥，嚴重患者可累及蛛網膜、軟腦膜和腦實質等，其中35%-65%的結核性腦膜腦炎患者可并發(fā)低鈉血癥（Hyponatremia）[1]，從而可能增加患者的顱內壓增高、腦疝形成的風險。該病常因誤診而未采取適當的臨床治療方法，使該病的患者的死亡率較高。本研究是通過探討結核性腦膜腦炎合并低鈉血癥的臨床特點、診斷方法和治療措施，以期待能給臨床診治過程中提供更多的經驗和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2013年8月收治的符合此次研究標準的48名結核性腦膜腦炎合并低鈉血癥的患者，其中男性26例，女性22例，年齡在24-65歲之間，平均年齡為（46.5±2.0）歲，患者病程在3.0-40天，平均病程（12.0±2.4）天，并發(fā)低鈉血癥的患者中，輕度（血鈉120-135mmol/L）22例（45.8%），中度（血鈉110-120mmol/L）14例（29.1%），重度（血鈉<110mmol/L）12例（25%）。

1.2 結核性腦膜腦炎合并低鈉血癥診斷標準[2] ①主要臨床表現神經系統癥狀，如表情淡漠、乏力、食欲下降、腦水腫、昏迷等，同時伴有血容量下降，呼吸急促，血壓下降、脈壓差減小。②同時結合各項生化指標結果提示為急性或亞急性腦膜炎。③皮膚結核菌素試驗陽性，腦脊液（CSF）符合結核性改變等，并除外由細菌、霉菌、寄生蟲感染或惡性腫瘤所導致的腦膜刺激征的表現。④電解質指標中血鈉低于正常值水平（正常值135-145mmo1/L），根據嚴重程度分級，輕度（血鈉值120-135mmol/L），中度（血鈉值110-120mmol/L），重度（血鈉值<110mmol/L）。

1.3 治療方法 根據臨床癥狀和相關的實驗室檢查，結合臨床經驗進行確診該病后，立即對患者進行利福平、異煙肼、鏈霉素等抗結核聯合用藥，并輔甘露醇或速尿脫水降顱內壓以及一般對癥處理、營養(yǎng)支持治療，按期監(jiān)測血鈉水平，并按照血鈉予以補充，維持電解質平衡。

1.4 療效判斷準則 治愈：癥狀體征消失，血清鈉正常。好轉：血清鈉由重度、中度低鈉血癥轉輕度，癥狀體征明顯好轉或消失。無效或者死亡：短時間6至8小時內，重度低鈉血癥未糾正，并伴腦水腫、腦疝形成，出現中樞性呼吸和循環(huán)衰竭死亡。

1.5 統計方法 采用SPSS18.0軟件對病例的數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（χ±s）表示，計數資料采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05，則差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 實驗室分析結果 輕中度和重度之間在尿鈉的濃度、血漿滲透壓和中心靜壓、血肌酐指標之間進行比較，血肌酐、尿鈉濃度重度組高于輕中度組，血漿滲透壓和中心靜脈壓重度組均低于輕中度組，兩者之間進行比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討 論

3.1 發(fā)病機制 結核性腦膜腦炎是由結核桿菌引發(fā)腦膜、腦實質發(fā)生非化膿性的炎癥，并且常常繼發(fā)于粟粒性結核病變。結核性腦膜腦炎最為常見的并發(fā)癥是低鈉血癥，結合國內外研究顯示[3]，發(fā)病機理主要有以下兩個方面：①抗利尿激素增加不當綜合征（SIADH），下丘腦產生的ADH，通過軸突遞質到達垂體并釋放入血后作用于腎小管，從而促進水的重吸收，由于可以使心臟的血管收縮，于是就增加微血管壓，最后降低了腦脊液形成效率。在當患者引發(fā)結核性腦膜腦炎時，視上核與室旁核受炎癥滲出物的刺激，產生興奮，引起垂體的抗利尿激素分泌增加，進而遠端腎小管重吸收水會增加，最終出現低鈉血癥。②腦耗鹽綜合征（CSWS），低血鈉導致損害了中腦或者間腦，從而使醛固酮分泌減少；或因促尿鈉釋放激素分泌過多，例如心鈉素大量分泌，導致過量的鈉由腎排出造成低鈉現象。

3.2 診斷過程中的注意事項 由于該病的誤診率比較高，因此由于誤診導致的死亡率在臨床中始終占了較大比例。按照該病的臨床特點和治療經驗，現對該病的診斷進行總結。首先該病的診斷應從臨床表現、病史、實驗室檢查和影像學檢查結果，并行血沉、血清結核抗體、PPD皮試、腦脊液等檢查，必要時可反復檢查腦脊液，以期找到結核證據，從而提高診斷率，防止漏診及誤診。CSF結核桿菌陽性實驗尚未能在臨床上廣泛使用，一般結合CSF結核桿菌陽性和與結核性腦膜腦炎密切相關的標志物或者指標，作為診斷結核性腦膜腦炎的重要依據。三高兩低為腦脊液的典型表現，即白細胞數高、壓力高和蛋白高，糖與氯化物降低。對于不典型而又高度懷疑的患者，即使腦脊液檢查并不典型，也需要查病史，查體，反復動態(tài)觀查實驗室檢查，甚至在患者知情下，可行診斷性抗結核治療，反過來看療效證實診斷。

參考文獻

[1] Anthony A.The neurosurgical and acute care management of tuberculous meningitis：Evidence and current practice[J].Tuberculosis，2010，90（6）：393-400.

[2] 劉國軍.結核性腦膜炎低鈉血癥與腦電圖、影像學的變化及其臨床意義[J].右江醫(yī)學，2013，41（2）：179-181.

[3] 周思超，李濤.結核性腦膜腦炎合并低鈉血癥的病因和診斷治療[J].卒中與神經疾病，2012，19（3）：179-182.