董翠萍

食管癌是老年患者常見的惡性腫瘤之一，患者術(shù)前長期營養(yǎng)不良，加之食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后禁食時間長、能量消耗大，對于術(shù)后營養(yǎng)的補充要求高［1］。通常禁食期間采用全腸外營養(yǎng)，但是不符合胃腸道的生理需求而且費用高，而腸內(nèi)營養(yǎng)更符合機體的生理功能并能促進胃腸道的恢復(fù)［2］。高齡（年齡≥65歲）食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的報道較少，現(xiàn)將我科高齡食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月－2010年12月收治的高齡食管癌患者120例。其中57例術(shù)后禁食期間行早期腸內(nèi)營養(yǎng)（早期腸內(nèi)營養(yǎng)組），男36例，女21例，年齡65～78歲，行食管癌三切口手術(shù)7例，行二切口右進胸手術(shù)15例，行單切口左進胸手術(shù)35例，術(shù)后均常規(guī)置空腸造瘺管；63例術(shù)后禁食期間行全腸外營養(yǎng)支持（全腸外營養(yǎng)組），男39例，女24例，年齡65～80歲，行食管癌三切口手術(shù)9例，行二切口右進胸手術(shù)17例，行單切口左進胸手術(shù)37例，術(shù)后均置空腸造瘺管。術(shù)前2組患者年齡、體質(zhì)量、生化指標以及手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

1.2 術(shù)后營養(yǎng)支持的方法

1.2.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)組

表1 2組患者術(shù)前一般情況的比較

手術(shù)中醫(yī)師將十二指腸營養(yǎng)管（復(fù)爾凱鼻胃管CH10內(nèi)徑3.33mm，長約130cm）置入十二指腸降部。術(shù)后第1天經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管用營養(yǎng)泵泵入38～40℃ 0.9%氯化鈉注射液250mL，12h1次，泵速100mL／h，觀察有無腹脹、腹痛等不良反應(yīng)；術(shù)后第2天、第3天給予腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入。營養(yǎng)液量按基礎(chǔ)能量消耗值計算所得量的1／3、1／2至全量逐步增加，全量的熱量為12kJ／（kg·d），氮量0.2g／（kg·d）。術(shù)后檢測血生化指標，必要時營養(yǎng)液中添加電解質(zhì)。術(shù)后10天左右根據(jù)吻合口的造影情況，經(jīng)口進食，腸外營養(yǎng)減量，直至拔管。

表2 2組患者術(shù)后情況比較

1.2.2 全腸外營養(yǎng)組

術(shù)后第1天靜脈輸注營養(yǎng)，營養(yǎng)液主要為脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、維生素和電解質(zhì)，入量每天2 500～3 500mL，熱量為12kJ／（kg·d），氮量0.2g／（kg·d）。術(shù)后10天左右則改經(jīng)口進食，逐漸停止靜脈營養(yǎng)。

1.3 觀察指標

觀察患者術(shù)后體質(zhì)量、術(shù)后10天的營養(yǎng)指標（體質(zhì)量、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白）、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間（腸道排氣時間和排便時間）以及患者術(shù)后住院時間和住院營養(yǎng)費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用兩個獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后情況比較

2組患者術(shù)后體質(zhì)量比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但早期腸內(nèi)營養(yǎng)組的總蛋白和白蛋白指標均高于腸外營養(yǎng)組，術(shù)后住院時間、營養(yǎng)費用和術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間則均少于腸外營養(yǎng)組。見表2。

2.2 并發(fā)癥情況

早期腸內(nèi)營養(yǎng)組4例出現(xiàn)明顯腹瀉，2例出現(xiàn)腹脹，1例出現(xiàn)反流，給予止瀉藥物和胃腸動力藥物治療后均緩解。全腸外營養(yǎng)組6例出現(xiàn)靜脈炎。2組術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺、腸梗阻及胸腹部傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后2組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.011，P＞0.05）

3 討論

患者由于年齡大，均發(fā)生不同程度的體重減輕、貧血、低蛋白血癥。全身營養(yǎng)狀態(tài)差影響吻合口的愈合，因此術(shù)后的營養(yǎng)支持對于高齡患者的恢復(fù)至關(guān)重要。

目前食管癌術(shù)后采用全腸外營養(yǎng)的方法較為常見，禁食期7～10d。長期禁食會導(dǎo)致腸黏膜絨毛萎縮、屏障功能損害、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、細菌或毒素移位甚至出現(xiàn)腸源性敗血癥［3］，不利于高齡患者術(shù)后的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，而且增加了住院費用，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。手術(shù)后小腸6～12h開始恢復(fù)蠕動功能［4］，因此對于高齡食管癌患者術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)成為可能?？漳c造瘺術(shù)是胃腸道的常規(guī)手術(shù)，創(chuàng)傷小，拔管后不影響患者以后的生活。通過空腸營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液可以對腸黏膜上皮細胞起到局部營養(yǎng)刺激作用，促進腸上皮細胞的生長和修復(fù)，有助于維持腸黏膜上皮細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道機械屏障、生物屏障、免疫屏障的功能，防止細菌移位。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持還能刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，改善機體的免疫功能［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10天，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者總蛋白和白蛋白均高于腸外營養(yǎng)組。因此，對于高齡食管癌患者術(shù)后采用腸外營養(yǎng)治療不僅可以為術(shù)后恢復(fù)提供足夠的能量、改善機體的負氮平衡狀態(tài)，還能有效預(yù)防免疫力低下導(dǎo)致感染等并發(fā)癥。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是腹瀉，我們通過調(diào)節(jié)輸液速度及輸注量，輔之止瀉藥物治療患者癥狀均緩解，本組患者沒有出現(xiàn)中斷腸內(nèi)營養(yǎng)的病例。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理：①心理護理。高齡患者患病后，心理比較脆弱，特別是經(jīng)濟、思想上壓力大，因此需要針對此情況加以重點安撫，使其配合治療。告知患者留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管的重要性及作用。②十二指腸營養(yǎng)管的護理。若有片劑藥物服用，需碾碎并充分溶解后輸注。注藥前后分別予10～20mL氯化鈉注射液沖洗管腔。每次營養(yǎng)液滴注前后均需予20～50mL的氯化鈉注射液或溫開水沖洗管道，以保證再次使用時管道通暢，以防營養(yǎng)液或藥物等凝結(jié)成塊堵塞管腔［6］。如出現(xiàn)堵塞或滴注不暢，可用50mL注射器加氯化鈉注射液反復(fù)抽吸營養(yǎng)管以使其通暢。③輸注方法。輸注方法采用營養(yǎng)泵間斷泵入，以保證營養(yǎng)液輸注的速度、溫度，減輕患者的腹脹、腹瀉等癥狀，提高輸注質(zhì)量。輸注時遵循從少到多、由慢到快、由稀到干的原則，使腸道能更好的適應(yīng)［6］。掌控好輸注營養(yǎng)液的量和速度，術(shù)后第2天采用營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液500～750mL，速度從50～75mL／h逐漸提高到100～150mL／h。加強巡視，排除營養(yǎng)泵故障，保證腸內(nèi)營養(yǎng)計劃按時完成。嚴格記錄24h出入量，詢問患者有無口渴，觀察患者皮膚黏膜彈性以及尿量的變化?；颊咴谳斪⑦^程中出現(xiàn)腹部不適時，減慢滴速或暫停滴注，及時通知醫(yī)師并查找、解決出現(xiàn)問題的原因。④并發(fā)癥的護理。腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥主要是胃腸道反應(yīng)，如腹瀉、腹脹、腹痛、惡心等，主要與營養(yǎng)液的成分、濃度、溫度以及輸注的速度有關(guān)。因為營養(yǎng)液是高糖、高滲濃度液體，使消化道分泌大量液體進入腸腔，導(dǎo)致血容量減少，可引起頭暈、心率加快、腹瀉等癥狀。因此輸注過程中應(yīng)遵循量由少到多，濃度由低到高，速度由慢到快的原則［7］。輸液期間讓患者采取半坐臥位可防止食物反流。同時鼓勵患者下床活動，促進消化、吸收。

［1］潘鐵成.胸心外科疾病診療指南.2版.北京：科學(xué)出版社，2005：37.

［2］黃海球，許建衡.腸內(nèi)營養(yǎng)的研究進展.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，22（1）：147－149.

［3］Moore FA，F(xiàn)eliciano DV，Andrassy RJ，et al.Early enteral feeding，compared with parenteral，reduces postoperative septic complications.The results of a meta－analysis.Ann Surg，1992，216（2）：172－183.

［4］Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery：results of a nine－year experience.Clin Nutr，2002，21 （1）：59－65.

［5］黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑.中國臨床營養(yǎng)雜志，2003，10（3）：129－130.

［6］任凌云.輸液泵及輸液增溫器在腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（10）：156.

［7］李建萍，冒晶晶.一次性輸液器滴注腸內(nèi)營養(yǎng)不暢的改進方法介紹.胰腺病學(xué)，2002，3（2）：96.