陳紅霞，牛小亞，馬曉今，王 艷

（張掖市甘州區(qū)醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

高考體檢是高考制度的組成部分，是指對參加高考的學生進行內(nèi)科、外科、眼科、血檢、胸透等項目的檢查。

心臟聽診是心臟物理診斷中最重要和較難掌握的方法，也是高考體檢中內(nèi)科檢查部分的首要檢查項目，其結(jié)果對考生能否被錄取有很大的影響。高考政策明確規(guī)定，嚴重心臟?。ㄏ忍煨孕呐K病經(jīng)手術(shù)治愈或房室間隔缺損分流量少，動脈導管未閉返流血量少，經(jīng)二級以上醫(yī)院?？茩z查確定無需手術(shù)者除外）、心肌病患者不得被錄取。因此，研究分析高考體檢學生心臟聽診異常情況，并運用心電圖、彩色多普勒超聲心動圖等方法進一步確診先天性心臟病考生，對于考生的錄取工作具有重要價值。一方面，對心臟聽診異常而不能確診為心臟病的考生，爭取到了被錄取的機會；另一方面，對確診為先天性心臟病的考生提供了早診斷早治療的時機。

筆者曾連續(xù)10年參加張掖市高考體檢工作，對高考體檢中心臟聽診積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)選取2010—2013年張掖市甘州區(qū)參加高考體檢的20 842名學生的心臟檢查結(jié)果進行分析。20 842名學生中心臟聽診異常者328名，進一步行心電圖、彩色多普勒超聲心動圖檢查，76名診斷為先天性心臟病等異常，252名未見異?！，F(xiàn)將具體情況總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2010—2013年張掖市甘州區(qū)參加高考體檢的學生20 842名，其中男生10 750名，女生10 092名，平均年齡18．7歲。

1.2 方法

在安靜的環(huán)境下，至少由兩名主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生對20 842名學生進行心臟聽診并核對，依據(jù)心臟雜音分級標準，對聽診2/6級及以上收縮期雜音及心率、心律、心音異常的學生進行心電圖、彩色多普勒超聲心動圖檢查。

2 結(jié)果

2.1 心臟聽診異常

20 842名學生中，心臟聽診異常328名，其中男生157名，女生171名，檢出率為1．57%。其中，心臟雜音≥2/6級收縮期雜音181名，男生78名，女生103名，雜音檢出率為0．87%；心律失常132名，檢出率為0．63%；心音異常15名，檢出率為0．07%（見表 1）。

表1 20 842名高考體檢學生心臟聽診異常情況分析（n）

2.2 心臟聽診異常者心電圖檢查

對328名心臟聽診異常者進行初步判斷，對其中的217名心臟聽診異常者（男生98名，女生119名）行心電圖檢查，檢查結(jié)果：大致正常123名，心電圖異常94名（見表2）。

2.3 彩色多普勒超聲心動圖檢查

對94名心電圖檢查異常者，繼續(xù)行彩色多普勒超聲心動圖檢查，檢出先天性心臟病33名（男生13名，女生20名），占心臟聽診異常者的10．06%；檢出左室假腱索43名，占心臟聽診異常者的 13．11%（見表 3）。

表2 217例心臟聽診異常者心電圖檢查結(jié)果（n）

表3 94名心臟聽診異常者彩色多普勒超聲心動圖檢查結(jié)果（n）

通過對參加高考體檢的20 842名學生進行心臟聽診，檢出328名心臟聽診異常者，對其中217名進行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心電圖正常123名，再對心電圖檢查異常的94名行彩色多普勒超聲心動圖檢查，結(jié)果檢出33名先天性心臟病，43名左室假腱索，共76名，占心臟聽診異常的23．17%；其余252名心臟聽診異常者，彩色多普勒超聲心動圖檢查結(jié)果正常。

3 討論

3.1 心臟雜音的產(chǎn)生

心臟雜音是指除心音與額外心音之外，在心臟收縮和舒張過程中的異常聲音，雜音性質(zhì)的判斷對于心臟病的診斷具有重要的參考價值。正常血流呈層流狀態(tài)。常見的先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等，由于存在血流加速、異常血流通道、血管管徑異常等情況，可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音[1]。不少先天性心臟病，尤其是輕型者，臨床上常無癥狀，心臟雜音是首先發(fā)現(xiàn)的陽性體征。收縮期雜音常用Levine的6級分級法。一般來說，雜音越明顯，臨床意義越大。生理性雜音一般較弱，多為1/6～2/6級；病理性雜音多在3/6級及以上。但雜音的強度并不是判斷疾病輕重的可靠指標[2]。

3.2 心臟聽診注意事項

心臟聽診是心臟物理診斷中最重要和較難掌握的方法。聽診需注意心率、心律、心音、心臟雜音和額外心音等，進而對心臟的病理、生理狀況進行分析。除肺含氣量、胸壁或胸腔病變等心外因素以及心包積液外，影響心音強度的主要因素是心肌收縮力與心室充盈程度（影響心室內(nèi)壓增加的速率），瓣膜位置的高低，瓣膜的結(jié)構(gòu)、活動性等。由于心血管治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材置入心臟，也可產(chǎn)生額外心音，常見的主要有兩種：人工瓣膜音和人工起搏音。人工瓣膜音是在置換人工金屬瓣后瓣膜開關(guān)時撞擊金屬支架所致的金屬樂音，音調(diào)高、響亮、短促。安置起搏器后有可能出現(xiàn)兩種額外音，即起搏音和膈肌音[1]。某些年輕人雖然沒有心臟病，但由于胸壁薄，心搏有力，也可聽到2/6級或以上（多為2/6級）響亮的收縮期雜音[3]。左室假腱索是指左心室內(nèi)除正常連接乳頭肌和左房室瓣葉的腱索以外的纖維條索結(jié)構(gòu)，屬于先天性解剖變異，又稱左心室條束[4]。臨床上多認為左心室假腱索的存在與心臟雜音和心律失常有關(guān)。多數(shù)左室假腱索不會引起雜音，只有少數(shù)位于左室流出道內(nèi)的假腱索于收縮期受血流沖擊而顫動，進而引起明顯的收縮期雜音[2]。這個雜音的產(chǎn)生可能和假腱索與收縮期血流方向的夾角有關(guān)，當夾角接近90°時就產(chǎn)生震顫，雜音也較粗糙，該雜音無論從部位、時間、性質(zhì)還是強度上僅憑心臟聽診很難與器質(zhì)性心臟病鑒別[3]。近幾年來臨床上對左室假腱索有了新的認識，認為左室假腱索伴有偶發(fā)室性早搏，并且在活動后消失者不具備臨床意義。但左室假腱索出現(xiàn)心律失常者，特別是在運動后出現(xiàn)或者加重室性早搏者則需要做進一步檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)存在的隱患，并給予必要的醫(yī)學干預(yù)，防止意外發(fā)生[4]。

3.3 高考體檢中心臟聽診、心電圖、彩色多普勒超聲心動圖的綜合應(yīng)用

高考體檢的心臟聽診不容忽視，聽診一定要仔細，盡可能辨別雜音的性質(zhì)和級別，對于聽診難以鑒別的，應(yīng)建議考生行心電圖、彩色多普勒超聲心動圖檢查，明確雜音來源。心臟聽診對于無癥狀的先天性心臟病的早期發(fā)現(xiàn)和治療以及預(yù)后判斷具有重要意義[3]。

心臟聽診對于分流不明顯的先天性心臟病和瓣膜反流引起的心臟雜音很難進行鑒別，即所謂的“有雜音不一定有先天性心臟病，沒有雜音不一定沒有先天性心臟病”。因此心臟聽診還應(yīng)與其他檢查相結(jié)合，例如經(jīng)皮血氧飽和度、心電圖、X線、彩色多普勒超聲心動圖檢查等，這些檢查方法能很好地對心臟聽診進行補充[5]。

在高考體檢學生先天性心臟病的篩查和管理中，彩色多普勒超聲心動圖檢查作為最重要的檢查方法之一，具有無創(chuàng)性、檢查方便的特點，在某種程度上能夠取代有創(chuàng)的心血管造影檢查[5]，但應(yīng)與臨床體格檢查尤其是心臟聽診密切結(jié)合，以便盡早發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，及時進行醫(yī)療干預(yù)，從而降低心臟猝死率[6]。

4 防范措施

（1）高考體檢直接影響高中畢業(yè)生升學、就業(yè)，是一項值得重視的健康工程，應(yīng)當受到政府及教育主管部門的重視。通過對高考體檢數(shù)據(jù)進行綜合分析，制定高中生健康及保健方案，并落實到位，確保在校學生預(yù)防性健康檢查工作常態(tài)化、規(guī)范化，改善學生學習條件與學校衛(wèi)生環(huán)境，從根本上提高學生健康水平。

（2）建議學生家長對學生的學習情況和身體狀況同等重視，孩子身體不適時及時去醫(yī)院檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)先天性心臟病等異常，早期進行治療。

（3）醫(yī)院應(yīng)該重視學生體檢，尤其是心臟檢查，安排責任心強且有豐富心臟聽診經(jīng)驗的醫(yī)生進行體檢，盡量減少對心臟疾病尤其是先天性心臟病等的漏診、誤診。