紀(jì)元春，黑生瑛，李愛萍，張 興

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

維持性血液透析患者由于反復(fù)內(nèi)瘺穿刺、抗凝藥物的使用及穿刺技術(shù)等原因，容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血[1]。所以，透析中內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血也成為護(hù)士經(jīng)常遇到的問題。內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血不僅造成慢性失血，還易導(dǎo)致感染，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的生存質(zhì)量及內(nèi)瘺的使用壽命，導(dǎo)致患者對(duì)治療的不配合[2]，引發(fā)護(hù)患糾紛。

我科品管圈小組于2013年1月5日開展了“如何減少透析中內(nèi)瘺滲血”的調(diào)查。將護(hù)士分為兩組，實(shí)施組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，根據(jù)自制調(diào)查表，就我院維持性血液透析患者透析中內(nèi)瘺滲血情況進(jìn)行調(diào)查，并作了臨床資料比較。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果總結(jié)如下。

1 方法

1.1 品管圈的組成及其意義

科室成員自愿組成品管圈小組（6人一組），并運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”征集圈名，最終“延心圈”以高票當(dāng)選為品管圈圈名。其含義是：用我們的真心呵護(hù)生命、維系健康，使患者的生命繼續(xù)精彩。

1.2 主題選定和活動(dòng)計(jì)劃

采用評(píng)價(jià)法選定主題，圈員從上級(jí)政策（沒聽說過、偶爾告知、常常提起），可行性（不可行、較可行、可行），迫切性（以后再說、下次解決、盡快解決），圈能力（需多部門配合、需一個(gè)部門配合、自行解決）幾個(gè)方面分別按 1、3、5分進(jìn)行評(píng)分（見表1），5分最高、3分普通、1分最低，得分最高的選定為活動(dòng)主題。本次活動(dòng)主題評(píng)價(jià)共6人參與，經(jīng)整理，降低透析中內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血、透析患者藥品管理、醫(yī)療垃圾規(guī)范處理、提高人員協(xié)作精神為前4個(gè)需解決的問題。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，“降低透析中內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血”成為最終主題（見表2）。該選題是對(duì)透析患者治療中內(nèi)瘺滲血率的調(diào)查，也是護(hù)理質(zhì)量在細(xì)節(jié)處的體現(xiàn)。我科以周為單位，按時(shí)間順序用甘特圖設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，確定各個(gè)步驟所需要的時(shí)間、活動(dòng)日程與相應(yīng)的工作安排，并對(duì)活動(dòng)進(jìn)度及時(shí)監(jiān)控與反饋。

表1 品管圈活動(dòng)主題評(píng)價(jià)說明

1.3 現(xiàn)狀把握

采用自制調(diào)查表調(diào)查2013年1月5日至2013年2月30日我科使用自體動(dòng)靜脈透析的患者499例次，透析中發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血13例次（動(dòng)脈內(nèi)瘺10例次，靜脈內(nèi)瘺3例次），滲血率為2.6%。

1.4 魚骨圖分析透析中內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血原因（見圖1）

1.5 冰山圖解析內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血問題（見圖2）

1.6 關(guān)聯(lián)圖查找內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血關(guān)鍵點(diǎn)（見圖3）

內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的原因[3]：

（1）穿刺技術(shù)差，沒有一針到位，反復(fù)調(diào)針或未按計(jì)劃穿刺，同一部位反復(fù)穿刺，且進(jìn)針角度不當(dāng)。

（2）患者凝血功能差，抗凝劑使用量大。

（3）針頭固定不牢固，透析中患者肢體移動(dòng)使穿刺針移位。

（4）健康教育不到位，患者內(nèi)瘺自護(hù)方法不得當(dāng)或未給予重視，內(nèi)瘺局部硬結(jié)，傷口愈合慢。

1.7 對(duì)策

1.7.1 提高護(hù)士操作技能 學(xué)習(xí)內(nèi)瘺護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，指派有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士指導(dǎo)年輕護(hù)士操作，有計(jì)劃地穿刺內(nèi)瘺血管，對(duì)老年和年輕患者采用不同穿刺方法和進(jìn)針角度。對(duì)老年患者采用斜刺法，血管旁0.5 cm、20°角刺入[4]。對(duì)年輕患者采用直刺法，在血管上方30°～40°角進(jìn)針[4]。新瘺初次使用，由老護(hù)士穿刺，一次成功，避免反復(fù)進(jìn)針。加強(qiáng)年輕護(hù)士穿刺技術(shù)培訓(xùn)與考核。

1.7.2 合理抗凝 定期檢測(cè)患者凝血指標(biāo)，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物；治療后及時(shí)評(píng)估透析器掛血情況，并詢問患者穿刺針眼愈合情況，及時(shí)與醫(yī)生溝通，反饋患者病情變化，調(diào)整抗凝劑用量。

1.7.3 安全固定 內(nèi)瘺穿刺成功后用3M透明膠布分別固定針柄、針眼處及針柄后軟管，注意在針眼處放置無菌棉球后再固定或針眼處直接貼創(chuàng)可貼；血路管安全夾用血管鉗固定在瘺側(cè)肢體旁，注意松緊適宜，防止患者移動(dòng)肢體時(shí)使穿刺針移位、脫出。

1.7.4 加強(qiáng)健康教育 根據(jù)患者文化層次、年齡、理解能力進(jìn)行個(gè)體化宣教，讓患者真正掌握內(nèi)瘺自護(hù)知識(shí)，采用切實(shí)可行的護(hù)理方法使內(nèi)瘺修復(fù)達(dá)到最佳效果，即血流量充足、針眼愈合快、局部無硬結(jié)。方法：每日自測(cè)內(nèi)瘺雜音，勿受涼、受壓、提重物、采血、測(cè)血壓[5]；透析后 24 h有效濕熱敷，每次 0.5～1.0 h，可起到消炎、消腫的作用[6]；外涂喜療妥軟膏(軟化血管、促進(jìn)皮下淤血吸收）；有硬結(jié)時(shí)，每日用喜療妥軟膏涂擦按摩，每日兩次，每次15 min，或每次治療時(shí)用內(nèi)瘺寬譜治療儀照射40 min。熱敷能擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)促進(jìn)局部代謝，促進(jìn)炎癥及淤血的吸收，緩解痙攣[7]。

2 效果確認(rèn)

2.1 有形成果

（1）2013年3月1日至4月30日，臨床觀察透析患者708例次，其中滲血3例次，滲血率為0.4%，較前期滲血率2.6%有明顯改善。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，二者具有顯著性差異（P＜0.05）。

（2）建立了標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)瘺穿刺護(hù)理流程（見圖4）。

2.2 無形成果

無形成果包括增強(qiáng)圈員解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧度等。6名圈員對(duì)以上8項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分40分（見表3）。

表3 開展品管圈活動(dòng)前后無形成果評(píng)分（分）

3 討論

品管圈活動(dòng)由日本石川專馨博士所創(chuàng)，國(guó)內(nèi)多稱之為質(zhì)量管理小組[8]。醫(yī)院開展品管圈活動(dòng)可持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度；從科室層面來說，能夠有效降低醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)護(hù)患和諧；從患者層面來說，延長(zhǎng)了生命，同時(shí)減輕了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和思想負(fù)擔(dān)；從團(tuán)隊(duì)層面來說，能夠提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，增強(qiáng)凝聚力和協(xié)作能力；從個(gè)人層面來說，能夠展示自我，體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。