閆金玉

（長治衛(wèi)校，山西 長治 046000）

高血壓病是心腦血管病最主要的危險因素，而腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎病是其主要并發(fā)癥。臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者中使用他汀類藥物患者的血壓比不使用者控制得更好，更易使血壓＜90/140 mmHg。為了解他汀類藥物在不同文化程度高血壓病患者維持治療中的應用情況，本文對198例已確診為高血壓病的不同文化程度患者在維持治療中是否應用他汀類藥物進行了調(diào)查分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選擇長治市某社區(qū)居民中2010年5月至2012年5月已確診并進行維持治療的高血壓病患者（從事非醫(yī)療工作）198例。其中男性105例，女性93例；年齡25～75歲，平均（56．5±17．7）歲。高血壓病診斷標準參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》，排除慢性腎病、妊娠、內(nèi)分泌疾病等所致的繼發(fā)性高血壓。

1.2 研究方法

1.2.1 參考相關文獻自制調(diào)查問卷 調(diào)查內(nèi)容：（1）一般情況，包括年齡、職業(yè)、患病時間、文化程度、經(jīng)濟狀況；（2）有無應用他汀類藥物[天然化合物類（如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀等），完全人工合成化合物類（如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀等）]；（3）未用他汀類藥物的原因，包括藥物副作用及不良反應，經(jīng)濟狀況，對醫(yī)生、疾病、藥物認知不足等。

1.2.2 調(diào)查方式 采用門診、上門隨訪、電話隨訪相結(jié)合的方式進行調(diào)查，由分管醫(yī)生按照要求根據(jù)患者實際情況填寫問卷，可靠程度100%。共發(fā)放問卷198份，收回有效問卷198份，有效率為100%。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，分析他汀類藥物在不同文化程度高血壓病患者維持治療中的應用情況（見表1），以及不同文化程度高血壓病患者未應用他汀類藥物的原因（見表2）。

1.3 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05 為有顯著性差異。

表1他汀類藥物在不同文化程度高血壓病患者中的應用情況[n（%）]

表2 不同文化程度高血壓病患者未應用他汀類藥物的原因[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 應用他汀類藥物患者的文化程度

198例高血壓病患者中有65例在高血壓病維持治療中應用他汀類藥物，占32．83%。不同文化程度高血壓病患者在高血壓病維持治療中應用他汀類藥物的比例由高到低依次為：本科及以上（51．61%）、初中及以下（45．24%）、大專（26．67%）、高中或中專（22．50%）。

2.2 未用他汀類藥物的原因分析

133例未用他汀類藥物的患者中，因藥物副作用及不良反應未應用者52例，占39．10%。因經(jīng)濟狀況不能應用者26例，占19．55%，按文化程度未應用者比例由低到高依次為：本科及以上（13．33%）、高中或中專（16．13%）、大專（24．24%）、初中及以下（26．09%）。因?qū)︶t(yī)生、疾病、藥物認知不足原因未用他汀類藥物者55例，占41．35%，按文化程度未應用者比例由低到高依次為：本科及以上（26．67%）、初中及以下（30．43%）、高中或中專（43．55%）、大專（51．52%）。

3 討論

高血壓病以發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，發(fā)現(xiàn)率低、治療率低、治愈率低（“三高、三低”）為人們熟知并因此產(chǎn)生恐懼心理，故高血壓病的診治備受關注。研究證明：降壓藥與他汀類藥物聯(lián)用可以大幅度降低高血壓病患者發(fā)生心腦血管意外的風險。但此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同文化程度高血壓病患者維持治療期間對他汀類藥物的應用狀況有很大差異，原因在排除藥物副作用及經(jīng)濟狀況外，與患者對疾病及治療該病的他汀類藥物[1]（傳統(tǒng)降脂藥）的認識有重要關系[2，3]。

3.1 正確認識疾病

高血壓病患者不僅血液動力學異常，而且還伴有脂質(zhì)、糖等代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此，要降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率，其治療不但要有效控制血壓水平，而且還要改善上述代謝紊亂、預防和逆轉(zhuǎn)組織重構(gòu)[4～6]。

3.2 正確認識他汀類藥物[7～9]

3.2.1 獨立的降壓作用 研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑及其他降脂藥比較，他汀類藥物可以明顯降低高血壓病患者的血壓；當血壓＞80/130 mmHg時，他汀類藥物可使收縮壓平均降低4．0 mmHg，使舒張壓平均降低1．2 mmHg，基線血壓越高其降壓作用越明顯，并且與血脂變化無關。

（1）降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）濃度和活性。研究證實，阿托伐他汀通過下調(diào)主動脈血管緊張素I型受體（AT1R）mRNA表達降低血壓，并且具有時間和濃度依賴性。

（2）改善內(nèi)皮細胞功能。他汀類藥物可以上調(diào)內(nèi)皮細胞中eNOS的表達及其活性，從而增加內(nèi)皮細胞中一氧化氮（NO）的合成；抑制內(nèi)皮細胞中超氧陰離子生成，減少NO氧化滅活。

（3）調(diào)節(jié)細胞色素P450酶的代謝途徑。由細胞色素P450酶代謝途徑介導的花生四烯酸代謝產(chǎn)物有改善內(nèi)皮功能，擴張血管的作用。

（4）抑制炎癥反應。炎癥反應是促進高血壓病患者血壓增高的關鍵因素之一，阿伐他汀可通過抑制細胞信號傳導途徑和（或）氧化應激抑制高血壓病患者體內(nèi)炎癥反應。

3.2.2 改善胰島素抵抗狀況 有報道稱，給予高血壓并高血脂患者普伐他汀15 mg/d口服，治療12個月后，患者空腹血漿胰島素水平從治療前的 89．0 pmol/L 下降到 61．5 pmol/L（P＜0．05），說明他汀類藥物能夠改善胰島素抵抗狀況。

3.2.3 抗血栓形成和抗血小板作用 研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可通過改變血小板膜膽固醇的含量來改變膜的流動性，從而減少血小板聚集；通過對血小板、凝血因子——血液流變學及纖溶的抑制作用影響血栓形成；通過減少血小板血栓素生成，改善血小板膜膽固醇含量和細胞內(nèi)鈣含量，抑制血栓形成；通過使血管平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞的纖溶酶原激活抑制劑1表達減少，組織型纖溶酶原激活劑表達增多，使纖溶性增加，減少小血管內(nèi)微血栓。

3.2.4 腎臟保護作用 在腎病實驗模型中發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可通過抗細菌增殖、抗炎性反應、免疫調(diào)節(jié)等作用降低腎小球損害程度，亦可直接作用于腎臟細胞，減輕腎小球硬化程度，延緩腎功能衰竭，尤其對糖尿病腎病具有較好的治療作用。

3.2.5 神經(jīng)保護作用 實驗研究表明，他汀類藥物可以通過穩(wěn)定和抑制動脈粥樣硬化斑塊、改善內(nèi)皮功能及促進血管生長和新生血管形成、減輕炎癥反應和再灌注損傷、影響淀粉樣蛋白和載脂蛋白E的形成等機制預防腦缺血的發(fā)生，縮小腦缺血動物模型的梗死灶體積，增強腦組織本身對缺血的耐受性，并能減少癡呆的發(fā)生，保護神經(jīng)系統(tǒng)功能。

3.2.6 逆轉(zhuǎn)組織重構(gòu) 他汀類藥物（如阿托伐他汀或辛伐他汀）具有降低內(nèi)皮素前體和抑制內(nèi)皮素合成的作用，這種作用能被MVA逆轉(zhuǎn)而不受膽固醇影響；可以通過對心肌細胞外基質(zhì)重構(gòu)和心肌內(nèi)皮素1水平的調(diào)節(jié)抑制心肌細胞肥大；通過直接抑制I型、III型膠原合成及其mRNA的表達，調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）與基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMPs）活性及其平衡改善心肌間質(zhì)的重構(gòu)，減輕心肌間質(zhì)纖維化。

3.2.7 應對不良事件（1）抗心絞痛作用。不穩(wěn)定型心絞痛是引發(fā)急性冠狀動脈綜合征（ACS）的重要原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在綜合治療不穩(wěn)定型心絞痛的基礎上，加用辛伐他汀能明顯改善患者的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)。

（2）抗心律失常作用。臨床試驗和動物實驗證實他汀類藥物可以明顯減少心房顫動（Af）的發(fā)生、復發(fā)和持續(xù)，且該作用獨立于其降脂效果之外。

（3）抗心力衰竭作用。心力衰竭患者血流動力學紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂及多種細胞因子明顯升高。大量臨床研究證實，他汀類藥物可降低心力衰竭時中樞交感神經(jīng)沖動的傳出，提高心力衰竭時動脈減壓反射的敏感性，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能和自主神經(jīng)功能等，降低CRP，減少基線CRP升高患者未來冠狀動脈事件發(fā)生幾率。

3.3 全面正確地評估診治患者

建立良好的醫(yī)患關系，加強醫(yī)患之間的信息交流，及時掌握患者藥物使用效果及可能出現(xiàn)的不良反應，給患者提供及時必要的幫助與指導。

總之，高血壓病要長期服藥控制。臨床工作者要加強對患者的健康教育，加強隨訪并督促患者家屬監(jiān)督患者用藥，特別是提高高中、中專及大專文化程度患者的治療依從性，使其通過對他汀類藥物的應用獲得更大的益處，提高生存質(zhì)量。