王月文 孫更新

P波離散度對(duì)腦卒中患者并發(fā)陣發(fā)性房顫及預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

王月文 孫更新

目的 探討P波離散度對(duì)腦卒中患者發(fā)生陣發(fā)性房顫及預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。方法 選擇72例腦卒中患者，根據(jù)有無陣發(fā)性房顫分為A組（伴有陣發(fā)性房顫）36例和B組（不伴有陣發(fā)性房顫）36例，兩組患者均行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測，分別測量心電圖P波最大時(shí)限（Pmax）、P波最小時(shí)限（Pmin），計(jì)算P波離散度（Pd）、左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組間P波最大時(shí)限（Pmax）、P波離散度（Pd）、左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、頻發(fā)房早、短陣房速比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)波離散度是預(yù)測腦卒中患者并發(fā)陣發(fā)性房顫的可靠指標(biāo)，對(duì)預(yù)后觀測有一定意義。

腦卒中；陣發(fā)性心房顫動(dòng)；P波離散度；左心房內(nèi)徑；左心室射血分?jǐn)?shù)

心房顫動(dòng)是腦卒中患者易發(fā)生的心律失常之一。由于多數(shù)患者可耐受，而得不到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和診治。有資料顯示，房顫患者發(fā)生腦卒中的概率是非房顫患者的5倍以上，致死率也較非房顫患者高［1］。因此尋找一個(gè)簡單、易行的無創(chuàng)性指標(biāo)來預(yù)測房顫的發(fā)生，以便能及早發(fā)現(xiàn)和治療顯得尤為重要。本文旨在探討P波離散度對(duì)腦卒中患者并發(fā)陣發(fā)性房顫及預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2010年4月至2012年4月經(jīng)CT或磁共振確診并住院治療的腦卒中患者72例，經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)有陣發(fā)性房顫的患者36例（A組），無陣發(fā)性房顫的患者36例（B組），同時(shí)記錄兩組病例的性別、年齡、心率和高血壓病史資料。

1.2 心電圖記錄

采用北京福田FX－7402十二道自動(dòng)分析心電圖機(jī)記錄，走紙速度50 mm／s，電壓10 mm／mV，患者取仰臥位，平靜呼吸，排除肌顫及交流電干擾等偽差，由專人測量。選取12導(dǎo)聯(lián)中6個(gè)P波最清楚導(dǎo)聯(lián)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測定3個(gè)P波時(shí)限取其平均值，得出P波最大時(shí)限（Pmax）與P波最小時(shí)限（Pmin），計(jì)算出P波離散度（Pd），即Pd＝Pmax－Pmin。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖檢測

采用深圳“博英”公司生產(chǎn)的BI－9003型同步12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析系統(tǒng)，連續(xù)監(jiān)測24 h，經(jīng)計(jì)算機(jī)回放、人機(jī)對(duì)話、專人分析。

1.4 超聲心動(dòng)圖檢測

采用飛利浦公司生產(chǎn)的HDIL－4000型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為2.5 MHz，左側(cè)臥位測量左房內(nèi)徑（LAD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院PEMS 3.1 for Windows進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)（方差齊）或t′檢驗(yàn)（方差不齊），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，不符合條件的用直接概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

所采集的兩組患者的基本臨床資料見表1，4個(gè)指標(biāo)在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者心電圖與超聲心動(dòng)圖各參數(shù)的比較

兩組患者P波最大時(shí)限、P波最小時(shí)限、P波離散度、左房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表1 兩組患者基本臨床資料比較Tab.1 Basic clinical data comparing the two groups of patients

表2 兩組患者心電圖與超聲心動(dòng)圖各參數(shù)的比較Tab.2 Two groupswere com pared for each ECG and echocardiographic parameters

2.3 兩組患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖及預(yù)后比較

兩組患者除頻發(fā)房早和短陣房速差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其它觀測指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表3。

表3 兩組患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖及預(yù)后比較Tab.3 The 24 Holter and prognosis of com parison of two groups of the patients

3 討論

腦卒中是臨床上常見的疾病之一，是美英位于第3位的死亡原因，在我國腦卒中已成為第2位致死性疾病，發(fā)病率、患病率逐年升高，其流行是造成中國疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升的主要原因，也是引起成人殘疾的第1位原因。腦卒中患者房顫發(fā)生率顯著高于正常人群。研究表明：在腦缺血時(shí)，鉀通道功能發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致神經(jīng)元活性和功能降低，引發(fā)神經(jīng)元損傷，血清鉀下降導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增加，引起各種惡性心律失常［2］。房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是體循環(huán)血栓栓塞，腦卒中占房顫血栓栓塞的80%，而且往往同時(shí)出現(xiàn)心肌損害［3］。而陣發(fā)性房顫由于其發(fā)作的不確定性而不易被檢測，因此，尋找一個(gè)簡單、易行的指標(biāo)來預(yù)測其發(fā)生有重要的臨床意義。

本研究中表1的結(jié)果表明兩組間除所研究的預(yù)測指標(biāo)外，基本臨床資料齊同，具有可比性。表2提示Pmax、Pmin、Pd、左房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)均是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測指標(biāo)。P波離散度實(shí)際上代表了Pmax、Pmin的意義，是其中的核心指標(biāo)。左房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)則進(jìn)一步闡釋了Pd的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。Dilaveris等［4］研究也證實(shí)有陣發(fā)性房顫發(fā)生史的患者Pd明顯增加，Pd可作為陣發(fā)性房顫發(fā)生的最敏感、最特異的心電圖指標(biāo)，對(duì)陣發(fā)性房顫的發(fā)作有著較高的預(yù)測價(jià)值。表3說明腦卒中并發(fā)陣發(fā)性房顫組較對(duì)照組易發(fā)生頻發(fā)房早和短陣房速，至于短陣房撲、室早、ST-T改變、猝死、栓塞再發(fā)、轉(zhuǎn)為持續(xù)房顫，限于樣本量較小，目前尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Pd是指12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖的同一心動(dòng)周期中不同導(dǎo)聯(lián)Pmax與Pmin的差值。它反映心房內(nèi)部和心房之間不同部位非均質(zhì)的電傳導(dǎo)及活動(dòng)［5］。之前有報(bào)道Pd延長提示心房不同部位除極的離散度增加，可作為預(yù)測房性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。Pmax是房內(nèi)和房間傳導(dǎo)延緩的標(biāo)志，是引起房顫的重要電生理基礎(chǔ)。

腦卒中患者易發(fā)生房顫，其原因是長期高血壓引起心臟解剖結(jié)構(gòu)至電機(jī)械重構(gòu)，引起左房、左室、右房擴(kuò)大，心房擴(kuò)大和纖維化導(dǎo)致了心房內(nèi)傳導(dǎo)各向異性增加，易發(fā)生房內(nèi)和房間傳導(dǎo)障礙，而心房的結(jié)構(gòu)和電活動(dòng)的異常在促發(fā)房性折返中起重要作用。促發(fā)房顫的因素之一是心房傳導(dǎo)障礙，心房除極的非均質(zhì)性傳導(dǎo)使心房除極空間向量及離散度出現(xiàn)顯著差異，在心電圖上表現(xiàn)為Pmax延長及Pd增大［7］。

本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)，伴有陣發(fā)性房顫的Pd延長組患者均伴有頻發(fā)的房早、短陣房速，預(yù)后不及對(duì)照組。正常情況下，左房對(duì)左室舒張晚期充盈起重要作用，房顫使左房喪失了對(duì)心功能降低的代償作用，使心衰癥狀加重，快室率的房顫易誘發(fā)惡性室性心律失常，導(dǎo)致病死率增加。因此，Pd作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡便的可靠指標(biāo)，對(duì)預(yù)測腦卒中患者的預(yù)后有著一定的臨床意義。

［1］肖淑萍，馬英文，朱海英，等.急性缺血性腦卒中患者r－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（10B）：3315－3317.

［2］張亞男，馬津全，王舒.鉀通道與缺血性腦損傷的研究進(jìn)展［J］.中國腦血管病雜志，2012，9（4）：217－220.

［3］吳蔚，楊希立，鄭玲，等.腦卒中患者動(dòng)態(tài)心電圖長RR間期的臨床意義［J］.臨床心電學(xué)雜志，2013，22（2）：119－120.

［4］Dilaveris PE，Gialafos JE.P-wave dispersion：a novel predictor of paroxysmal atrial fibrillation［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2001，6（2）：159－165.

［5］Yazici M，Ozdemir K，Altunkeser BB，et al.The effect of diabetes mellitus on the P-wave dispersion［J］.Circ J，2007，71（6）：880－883.

［6］郭繼鴻.P波離散度［J］.臨床心電學(xué)雜志，1999，8（3）：189－192.

［7］龐倫祥，梁永華.P波離散度及最大時(shí)限與陣發(fā)性心房顫動(dòng)及房性心律失常的關(guān)系［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2003，4（3）：66－67.

The predictive value of P-wave dispersion on the prognosis and complication of paroxysmal atrial fibrillation for cerebral apoplexy patients

WANG yuewen，SUN gengxin （Department of Function，the Second Affiliated Hospital of Xi’an Medical College，Xi’an Shanxi710038，China）

Objective To investigate the predictive value of P-wave dispersion on the prognosis and paroxysmal atrial fibrillation（PAF）of cerebral apoplexy patients.Methods Seventy-two patients with cerebral apoplexy were enrolled in the research，among whom 36 cases with PAF and another 36 cases without PAFwere separately regarded as group A and group B.Both of the two groups underwent12 lead electrocardiogram（ECG），colored Doppler echocardiography and 24-hour Holter inspection，with the maximum P-wave duration（Pmax），theminimum P-wave duration（Pmin）measured and P-wave dispersion（Pd），left atrial diameter（LAD）and left ventricular ejection fraction（LVEF）calculated.The resultswere statistically analyzed by PEMS3.1 forWindows.Results Between the two groups，it revealed significant statistical differences in Pmax，Pd，LAD，LVEF and the number of cases of atrial premature beats aswell as paroxysmal atrial tachycardia（P＜0.05）.Conclusion P-wave dispersion servesas a reliablemarker for predicting the complication of paroxysmal atrial fibrillation for patientswith cerebral apoplexy and is also significant for prognosis observation in some extent.

cerebral apoplexy；paroxysmal atrial fibrillation；P-wave dispersion；left atrial diameter；left ventricular ejection fraction

R540.4

A

1008－0740（2014）01－0024－03

2013－09－24）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.01.006

710038陜西西安，西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院功能科

王月文，主管技師，主要從事常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖研究，E-mail：yue220863＠sina.cn