劉霞

右心房界嵴上消融術(shù)后高度竇房阻滯

劉霞

患者女，59歲，擬診“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”，接受右心房界嵴上射頻消融術(shù)。術(shù)后再發(fā)心動(dòng)過(guò)速和暈厥，動(dòng)態(tài)心電圖提示高度竇房阻滯。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；射頻消融；界嵴；竇房阻滯

患者女，59歲，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速1年余，暈厥發(fā)生在心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)。擬診“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”，行射頻消融術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速起源于右心房界嵴上，故在界嵴上進(jìn)行消融。術(shù)后再發(fā)心動(dòng)過(guò)速1月余，無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)發(fā)生暈厥數(shù)次。術(shù)前發(fā)作時(shí)和治療后心電圖見圖1和圖2，術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖見圖3和圖4，術(shù)后再發(fā)暈厥后心電圖見圖5～圖7，術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖見圖8。臨床診斷：陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，右心房界嵴上消融術(shù)后高度竇房阻滯，交界性逸搏心律或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速。

圖1 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心電圖Fig.1 ECG recorded at the incidence of tachycardia

圖2 心動(dòng)過(guò)速終止后心電圖Fig.2 ECG recorded at the term ination of tachycardia

圖3 術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖Fig.3 AECG recorded before radiofrequency ablation

圖4 術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖Fig.4 AECG recorded before radiofrequency ablation

圖5 術(shù)后暈厥發(fā)作后心電圖Fig.5 ECG recorded at the incidence of syncope after ablation

圖6 術(shù)后暈厥治療后復(fù)查心電圖Fig.6 Re-exam ination ECG recorded after treatment of syncope

圖7 做數(shù)次仰臥起坐后心電圖Fig.7 ECG recorded after making several sit-ups

圖8 術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖Fig.8 AECG recorded after ablation

討論 術(shù)前心動(dòng)過(guò)速起源的鑒別診斷：伴有不等比房室傳導(dǎo)的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，其最大可能是房性心動(dòng)過(guò)速。根據(jù)2003年ACC／AHA／ESC《室上性快速性心律失常治療指南》［1］和2005年我國(guó)《室上性快速心律失常治療指南》［2］，房性心動(dòng)過(guò)速起源點(diǎn)可分布于心房各處，右心房顯著多于左心房。右心房局灶性房性心動(dòng)過(guò)速大多起源于界嵴附近，根據(jù)心電圖P波形態(tài)可推斷起源點(diǎn)：Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置、V1導(dǎo)聯(lián)P波直立提示左心房房性心動(dòng)過(guò)速；Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立、V1導(dǎo)聯(lián)P波倒置或雙相提示右心房房性心動(dòng)過(guò)速。起源于界嵴上或右上肺靜脈的房性心動(dòng)過(guò)速的P波與竇性心律的P波相似。該患者心動(dòng)過(guò)速時(shí)，Ⅰ、aVL和V1導(dǎo)聯(lián)P波低平（圖1），很難鑒別診斷。其次，推測(cè)起源點(diǎn)的方法是觀察aVR導(dǎo)聯(lián)的P波［3］：若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置的P波，可能是起源于界嵴的局灶性右心房心動(dòng)過(guò)速；若出現(xiàn)直立的P波，可能是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速或房室折返性心動(dòng)過(guò)速。若有ST段抬高則是房室折返性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)ST段抬高則是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。該患者aVR導(dǎo)聯(lián)的P波似呈直立，無(wú)ST段抬高（圖1）。結(jié)合心動(dòng)過(guò)速發(fā)作終止后的心電圖上可見短PR間期（圖2），因此術(shù)前診斷更多偏向于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速起源于右心房界嵴上。

術(shù)后P波改變的鑒別診斷：術(shù)前在動(dòng)態(tài)心電圖中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在心動(dòng)過(guò)速終止后可見竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，后繼交界性逸搏（圖4），提示竇房結(jié)功能不全，但術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖中主導(dǎo)心律仍為竇性心律（圖3）。術(shù)后第一次發(fā)生暈厥后心電圖示交界性逸搏心律，偶見竇性?shī)Z獲（圖5和圖6）。造成長(zhǎng)時(shí)間無(wú)竇性心律的原因可能有兩種：一是竇性自律性降低造成的竇性靜止，二是竇房阻滯。為鑒別診斷，囑患者稍作運(yùn)動(dòng)后再記錄心電圖，該心電圖中可見長(zhǎng)PP間期與短PP間期接近倍數(shù)關(guān)系和插入性房性早搏，提示竇房阻滯的可能。常規(guī)心電圖記錄時(shí)間短陣，偶見竇性?shī)Z獲，很難鑒別診斷，為此作動(dòng)態(tài)心電圖檢查。在動(dòng)態(tài)心電圖中僅10：00—13：00偶見模擬Ⅱ?qū)?lián)中P波直立，長(zhǎng)PP間期與短PP間期接近倍數(shù)關(guān)系（圖8），至此可基本明確竇房阻滯的診斷。其次，插入性房性早搏也有助于鑒別診斷，其表明房性激動(dòng)未能激動(dòng)竇房結(jié)，提示右心房和竇房結(jié)之間有傳導(dǎo)阻滯，間接提示竇房結(jié)和右心房之間也可能有傳導(dǎo)阻滯。

從以上病例中可以得到兩大提示：第一，準(zhǔn)確判斷心動(dòng)過(guò)速的起源常需借助心內(nèi)電生理檢查，甚至需要有經(jīng)驗(yàn)的電生理醫(yī)師通過(guò)三維標(biāo)測(cè)才能確定；第二，要明確診斷離不開心電圖分析。就目前的醫(yī)療環(huán)境而言，普通心電工作者得不到心內(nèi)電生理檢查的詳細(xì)資料，所有的診斷和鑒別診斷均依賴于分析體表心電圖?，F(xiàn)有的動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)都不能精確判斷P波，最終明確診斷完全依靠于全程人工判斷P波，這需要心電工作者極大的付出。

［1］Blomstrǒm-Lundqvist C，Scheinman MM，Aliot EM，et al.ACC／AHA／ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-executive summary［J］.Eur Heart J，2003，24：1857－1897.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)／中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與心電生理分會(huì)／中華心血管病雜志編輯委員會(huì)／中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會(huì).室上性快速心律失常治療指南［J］.中華心血管病雜志，2005，33（1）：2－15.

［3］王春靚，劉瑛琳，呂進(jìn)泉，等.aVR導(dǎo)聯(lián)與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相關(guān)性研究［J］.江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19（3）：187－188.

High degree sino-atrial block after ablation at crista term inalis atrii dextr

i
Liu xia （Department of Cardiology，Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200025，China）

A 59-year-old female was preliminarily diagnosed with“paroxysmal supraventricular tachycardia”and underwent radiofrequency ablation at crista terminalis atrii dextri.After the ablation，the patient got another tachycardia and syncope，with a high degree of sino-atrial block suggested by ambulatory electrocardiography.

paroxysmal supraventricular tachycardia；radiofrequency ablation；crista terminalis；sino-atrial block

R541.7

A

1008－0740（2014）02－0082－05

2014－01－14）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.002

200025上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科

劉霞，主任醫(yī)師，主要從事心電學(xué)診斷和心律失常藥物治療的研究，E-mail：liuxia9110＠163.com