武懿，李永樂，王紅杰

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000）

增大順阿曲庫銨劑量與羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo)效果的比較

武懿，李永樂，王紅杰

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000）

目的 通過觀察不同劑量順阿曲庫銨的起效時間、臨床有效時間的變化，并與羅庫溴銨比較，為臨床手術(shù)患者個體化選擇肌松藥物及劑量提供理論依據(jù)。方法 ASAⅠ～Ⅱ級擇期婦科手術(shù)女性患者120例，隨機(jī)分為4組，每組30例，分別予順阿曲庫銨0.1 mg/kg（A組）、0.15 mg/kg（B組）、0.2 mg/kg（C組）和羅庫溴銨0.9 mg/kg（D組），咪達(dá)唑侖、芬太尼、異丙酚誘導(dǎo)麻醉，觀察心率、血壓和全身皮膚情況以及TOF的變化，并進(jìn)行氣管插管條件評級。結(jié)果 各組肌松藥起效時間分別是（226±57）s、（184±56）s、（135±45）s、（80±25）s，C組分別與A、B、D相比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各組臨床有效時間分別是（33±5）min、（41±8）min、（53±8）min、（42±11）min，C組分別與A、B、D相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。C組臨床有效時間的離差與D組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 增大劑量法明顯縮短順阿曲庫銨的插管起效時間，但與羅庫溴銨相比，臨床作用時間延長，便不適于短小外科手術(shù)的麻醉，而羅庫溴銨臨床作用時間的變異性較大，順阿曲庫銨的可控性優(yōu)于羅庫溴銨。

順阿曲庫銨；羅庫溴銨；起效時間；臨床有效時間

順阿曲庫銨是一種中時效非去極化肌松藥，作用強(qiáng)、起效快。其代謝主要經(jīng)Hofmann消除，幾乎不依賴肝腎功能，代謝產(chǎn)物無肌松作用，血流動力學(xué)平穩(wěn)，是目前比較理想的肌松藥，適用于嚴(yán)重心血管疾病、老年、肝腎功能受損及ICU患者，但起效時間較長。由于在全麻誘導(dǎo)期間，呼吸道保護(hù)性反射減弱，極易發(fā)生缺氧、反流誤吸等并發(fā)癥，因此，應(yīng)盡快行氣管插管控制呼吸道。在此過程中，肌松藥起效快慢對麻醉誘導(dǎo)的安全至關(guān)重要。

綜合以上觀點(diǎn)，通過增大順阿曲庫銨的插管劑量觀察其起效時間、臨床有效時間的變化，并與羅庫溴銨比較，為臨床不同手術(shù)患者選擇不同肌松藥和給藥劑量提供指導(dǎo)，合理有效地利用肌松藥不僅可以為手術(shù)提供滿意的肌松條件，而且對術(shù)中呼吸管理提供便利條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇需氣管內(nèi)插管全麻行擇期手術(shù)的成年患者（ASAⅠ或Ⅱ級）120例，隨機(jī)均分為4組：A組，順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg（2×ED95）；B組，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg（3×ED95）；C組，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg（4×ED95）；D組，3×ED95羅庫溴銨0.9 mg/kg。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

采用手掌式定量肌松監(jiān)測儀監(jiān)測尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌肌松程度。麻醉誘導(dǎo)前均選取前臂開放液路，誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg?；颊呷胨蠖?biāo)（TC），當(dāng)TC穩(wěn)定在100%左右后，靜脈推注相應(yīng)劑量肌松藥，當(dāng)T1達(dá)到最大抑制（T1/TC＜10%）時，經(jīng)口行氣管內(nèi)插管。

1.2.2 監(jiān)測

（1）監(jiān)測各組患者在麻醉前（t1），誘導(dǎo)后插管即刻（t2）、插管后1 min（t3）、3 min（t4）、5 min（t5）的MAP、HR、SpO2變化。（2）記錄起效時間：從肌松藥注射完畢至T1=0的時間。（3）記錄臨床有效時間：從肌松藥注射完畢至T1恢復(fù)至25%的時間。（4）氣管插管條件評級[1]：Ⅰ級（優(yōu)），下頜松弛，聲門開放，插管無嗆咳；Ⅱ級（良），下頜松弛，聲帶輕度內(nèi)收，插管時有輕度嗆咳；Ⅲ級（中），下頜較緊，聲帶中度內(nèi)收，聲門活動明顯，插管時有明顯嗆咳，但尚可順利完成插管動作；Ⅳ級（差），下頜緊張，聲門緊閉，四肢活動，肌松不佳以致不能完成插管動作。（5）觀察有無皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS15.0軟件統(tǒng)計學(xué)處理，所有計量資料均采用x±s表示，用記錄的起效時間和臨床有效時間與其算術(shù)均數(shù)的差值（離差）表示此指標(biāo)的變異性，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況、氣管插管條件及不良反應(yīng)的比較

各組患者的年齡、性別、身高和體質(zhì)量組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0. 05），見表 1。A組有14 例患者氣管插管條件為Ⅱ級（良），其余患者氣管插管均為Ⅰ級（優(yōu)）。除D組有1例患者出現(xiàn)頸部及顏面潮紅外，其余各組患者均未引起皮膚潮紅等不良反應(yīng)。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 各組患者血流動力學(xué)的比較

各組患者的SpO2在麻醉誘導(dǎo)前后均保持在99%以上，各時點(diǎn)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）以及心率（HR）組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 各組患者在麻醉誘導(dǎo)前后血流動力學(xué)的比較

2.3 各組患者肌松藥起效時間及臨床有效時間及其離差的比較

C組肌松藥起效時間及臨床有效時間與A、B、D組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組臨床有效時間的離差與D組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 各組患者肌松藥起效時間及臨床有效時間的比較

3 討論

一般臨床常采用增大藥物劑量的方法縮短肌松藥誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管的時間。本研究結(jié)果顯示：通過加大順阿曲庫銨的劑量，可有效縮短其起效時間，增強(qiáng)麻醉誘導(dǎo)效果。但加大肌松藥的藥量有增加心血管不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險，如阿曲庫銨，（3～4）×ED95用量可能引起組胺釋放，導(dǎo)致嚴(yán)重的血液動力學(xué)變化[2]。但順阿曲庫銨相比其他非去極化肌松藥，釋放組胺極少，對心血管影響較小。動物研究顯示：順阿曲庫銨的劑量即使達(dá)到64×ED95，也未引起動物血漿組胺濃度的升高及相應(yīng)的心血管反應(yīng)，臨床上單次靜脈推注（2～8）×ED95劑量的順阿曲庫銨不會引起組胺釋放[3]。本實驗90例使用順阿曲庫銨的患者均未觀察到血流動力學(xué)變化以及組胺釋放的臨床表現(xiàn)，而羅庫溴銨組觀察到1例患者出現(xiàn)顏面及頸部潮紅。

通常藥量增加在縮短起效時間的同時也可延長藥物的臨床作用時間。Belment等[3]在研究順阿曲庫銨劑量（即0.l mg/kg、0.2 mg/kg、0.4 mg/kg，分別對應(yīng)2×ED95、4×ED95、8×ED95）時效的過程中指出，盡管3組肌松恢復(fù)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（因為其主要通過Hofmann效應(yīng)降解和其代謝產(chǎn)物量少、無毒且無肌松作用[4]），但臨床肌松有效作用時間明顯延長。本研究給予4×ED95順阿曲庫胺可明顯縮短起效的時間，但劑量的增加延長了肌松有效時間，延緩病人的復(fù)蘇速度。相較羅庫溴銨，其起效和恢復(fù)速度較慢，不適合短小手術(shù)的麻醉。但從表3臨床有效時間的離差可以看出，羅庫溴銨的離差較大，說明起效迅速的羅庫溴銨可控性不及順阿曲庫銨。

此外，Bergeron觀察了成人應(yīng)用不同劑量的順阿曲庫銨誘導(dǎo)麻醉，會出現(xiàn)“平臺效應(yīng)”[5]，國內(nèi)也有研究[6]顯示，大劑量使用順阿曲庫銨會出現(xiàn)“封頂效應(yīng)”。其可能的作用機(jī)理為：順阿曲庫銨與運(yùn)動終板膽堿能受體競爭性結(jié)合進(jìn)而發(fā)揮肌松作用，在此過程中，由于受體的飽和性特點(diǎn)顯示藥物可能具有“封頂效應(yīng)”，或因為空間位阻現(xiàn)象（緩沖假說）所造成的遞質(zhì)向突觸間隙分布減少所致[6-7]。目前，順阿曲庫銨的“封頂效應(yīng)”研究較少，封頂效應(yīng)的劑量還不清楚，其它相關(guān)問題也需要進(jìn)一步研究探討。

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（責(zé)任編輯：高艷華）

Comparison of increase of the dose of cisatracurium and rocuronium on the onset time and the clinical duration

WU Yi, LI Yongle, WANG Hongjie
(Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Objective To study the effects of the increase of the dose of cisatracurium and rocuronium on the onset time and the clinical duration. Methods 120 patients ASAⅠ-Ⅱ, aged 30-55 years, scheduled for elective gynecologic surgery were randomly divided into four groups(n=30). Group A received cisatracurium 0.10 mg/kg(2×ED95). Group B received cisatracurium 0.15 mg/kg (3×ED95). Group C received cisatracurium 0.2 mg/kg(4×ED95). Group D received rocuronium 0.9 mg/kg. Neuromuscular block was monitored by a TOF Watch SX accelerograph. The onset time and the clinical duration were recorded. Results The onset times for group A, B, C and D were (226±57)s, (184±56)s, (135±45)s, (80±25)s seconds respectively. Compared with group A, B, D, there was statistically difference between group C and those groups (P＜0.05). The clinical effective time were (33±5)min, (41±8)min, (53±8)min, (42±11)min among group A, B, D, respectively, compared with group A, B, D, there were significant difference between group C and those groups (P＜0.05).Conclusion Increasing dose could significantly shorten cisatracurium onset time of intubation. But compared with rocuronium, clinical duration is longer. Cisatracurium is not suitable for short surgical operation. The clinical effects of rocuronium time variability controllability, cisatracurium is better than that of rocuronium.

Cisatracurium; Rocuronium; onset time; clinical duration

R614.2

A

1674-490X(2014)04-0023-04

2014-05-28

武懿（1979—），女，河北安新人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉研究。E-mail: 1981939101@qq.com

王紅杰（1968—），女，河北保定人，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事臨床麻醉及麻醉藥理學(xué)研究。E-mail: hongjiew68@163.com