李宏力（陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，陜西咸陽710613）

抗菌藥物的合理用藥分析

李宏力（陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，陜西咸陽710613）

抗菌藥；不合理使用；腎病；肝病

抗菌藥物的應(yīng)用位居眾藥之首，其在控制感染、降低死亡率方面發(fā)揮了重要作用。然而抗菌藥物的濫用已經(jīng)成為了一個亟待解決的問題。其不僅造成藥物資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[1]。藥物的濫用表現(xiàn)在諸多方面，主要有無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤以及給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)、療程不合理等[2]。因此，有效遏制抗菌藥物濫用、促進(jìn)其合理使用已經(jīng)是一個刻不容緩的問題?，F(xiàn)就目前臨床上存在的抗菌藥不合理使用作以下分析。

1 確定感染病源、診斷明確，是抗菌藥正確使用的前提

正確、及時的病源診斷是合理使用抗菌藥物的先決條件。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者可有指征應(yīng)用抗菌藥物；有真菌、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等微生物所致的感染也可有指征應(yīng)用抗菌藥物。若上述證據(jù)不足，診斷不能成立，包括病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。

2 嚴(yán)格掌握選用藥物的抗菌作用和藥動學(xué)特點(diǎn)

在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出報告前，可先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，先使用的藥物應(yīng)結(jié)合藥物的抗菌活性、藥動學(xué)（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期以及生物利用度等）、藥效學(xué)、不良反應(yīng)、藥源、價值價格等綜合考慮。藥敏試驗(yàn)結(jié)果出報告后，對根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的用藥方案進(jìn)行調(diào)整?？咕幬锊煌贩N之間在抗菌活性、藥動學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等方面存在很大差別，其適應(yīng)證即使在同類和同代之間也有很大區(qū)別，因此在治療中不宜混用或換用。藥師應(yīng)充分了解藥物的抗菌特點(diǎn)，如氟喹諾酮類藥物對溶血性鏈球菌等革蘭陽性菌等有抗菌活性，但其對革蘭陰性菌的作用較強(qiáng)，主要適用于在慢性肺病基礎(chǔ)上繼發(fā)的細(xì)菌感染。又如頭孢菌素類，并不是“一代更比一代強(qiáng)”，反之，在治療革蘭陽性菌方面卻是“一代不如一代”，但是在抗革蘭陰性菌上卻是“一代更比一代強(qiáng)”[3]?？咕幬锟煞譃闀r間依賴性和濃度依賴性藥物。濃度依賴性藥物的殺菌特點(diǎn)為：在較大范圍內(nèi)，隨著藥物濃度的增高，殺菌率和殺菌強(qiáng)度增大，如：氟喹諾酮類、氨基糖苷類、制霉菌素等；而時間依賴性藥物在超過抗菌閾濃度后繼續(xù)增加藥物濃度，其殺菌率和殺菌程度保持相對不變，如：β-內(nèi)酰胺類、老一代大環(huán)內(nèi)酯類、伊曲康唑等，要求該類藥物的給藥間期中有較長時間其血藥濃度大于最低抑菌濃度（MIC），因此應(yīng)采用靜脈滴注，有適當(dāng)?shù)慕o藥間期[4]。藥師應(yīng)考慮抗菌后效應(yīng)（PAE），有的藥物雖屬時間依賴性藥物，但有明顯的PAE，如阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物以及氟喹諾酮類藥物。

3 嚴(yán)格參照抗菌藥物合理應(yīng)用的判定標(biāo)準(zhǔn)

中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）參照國際上通用的原則，制定的合理應(yīng)用抗菌藥物的判定標(biāo)準(zhǔn)，可供各個醫(yī)院參考借鑒，其科學(xué)性可以對各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物的使用上提供一定的指導(dǎo)作用。

表1 合理應(yīng)用抗菌藥物的判定標(biāo)準(zhǔn)

4 用藥前詳細(xì)了解患者的生理、病理狀態(tài)

4.1 兒童（0～12歲）患者用藥新生兒肝藥酶發(fā)育不全，血漿蛋白結(jié)合藥物能力差，腎小球?yàn)V過率低，這些生理不足在出生1個月后完善，因此用藥必須根據(jù)藥物動力學(xué)參數(shù)調(diào)整，沒有條件者可酌情用量1/2或1/3，或者延長給藥間期。如磺胺藥可引起核黃疸，四環(huán)素的不良反應(yīng)眾所周知（四環(huán)素牙、骨骼發(fā)育不良），氟喹諾酮類藥物影響軟骨的發(fā)育，氨基糖苷類的耳毒性等，均不適宜兒童使用。

4.2 老年患者用藥由于生理功能的減退和器官組織的萎縮等原因，老年人容易發(fā)生感染性疾病，因其對藥物的敏感度存在差異，故在使用抗菌藥物中容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)老年人的特點(diǎn)擬定給藥方案[5]。（1）老年人胃腸消化功能減退，從而影響口服藥物的吸收；（2）老年人對藥物的吸收也會因體力活動減少而減少；（3）老年人的血漿蛋白隨年齡而減少，腎功能也有減退，因此劑量應(yīng)略低于中青年患者，如年齡超過65歲的應(yīng)減至為3/4。（4）老年患者常并發(fā)有其他疾病，因此，用藥品種較多，常出現(xiàn)重復(fù)服藥和漏服，依從性較差。

4.3 妊娠期婦女用藥（1）此期血漿容量增多，血流增速，腎血流量、腎小球?yàn)V過濾和肌酐清除率均增加，導(dǎo)致主要通過腎清除的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類等藥物的清除加快，因此孕婦的用量宜略高于一般的常用量；（2）此期因?yàn)楦呜?fù)荷的增加而易遭受藥物的損傷，應(yīng)避免使用四環(huán)素、紅霉素酯化物等具有肝毒性的藥物；（3）此期應(yīng)避免使用氟喹諾酮類藥物、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、甲硝唑（局部可以應(yīng)用）、利福平、乙胺嘧啶等具有致畸作用的藥物；（4）權(quán)衡利弊后可以考慮使用氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼等，后者可加服維生素B6減輕周圍神經(jīng)炎的不良反應(yīng)；（5）可應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類和除紅霉素酯化物以外的大環(huán)內(nèi)酯類藥物以及林可霉素類。

4.4 肝病患者用藥目前肝功能減退尚不能確切反映肝臟對藥物的代謝和清除能力，因此，肝病患者選用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)肝病對藥物動力學(xué)的影響和藥物對肝臟的可能毒性反應(yīng)來決定。（1）青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶、氧氟沙星、氨基糖苷類、萬古霉素等可按常量使用；（2）主要經(jīng)肝代謝或清除，肝病時可導(dǎo)致毒性增加的藥物有：氯霉素、利福平、異煙肼、紅霉素酯化物、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑等應(yīng)避免使用；（3）經(jīng)肝、腎2個途經(jīng)腎清除的藥物，肝病患者應(yīng)減少劑量，如脲基青霉素中的阿洛西林、美洛西林、哌拉西林等，頭孢菌類藥物中的頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑啉等，以及氟喹諾酮藥物中的培氟沙星、環(huán)丙沙星等。

4.5 腎病患者用藥大多數(shù)抗菌藥物經(jīng)腎排泄，故腎功能減退時如予常用量，可導(dǎo)致血藥水平升高和半衰期延長。選用何種抗菌藥，應(yīng)綜合考慮感染嚴(yán)重程度、腎功減退情況、對腎的毒性、病原菌的敏感性和藥物的其他清除途徑等。有條件時應(yīng)監(jiān)測血藥濃度；無條件監(jiān)測血藥濃度時，可按腎功能減退程度調(diào)整抗菌藥劑量。輕、中、重度損害時，可按照每天分別減少為正常用量的2/3～1/2、1/2～1/5、1/5～1/10，并考慮給藥間期的延長。具體類型可調(diào)整為：（1）維持原藥劑量者，包括大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等；（2）在輕度減退時維持原量，但在中重度減退時需減量應(yīng)用，如青霉素類中的氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林等和頭孢菌素中的頭孢唑酮、頭孢曲松和頭孢噻肟等，可給常用量的2/3；（3）必須嚴(yán)格減少者，主要指有腎毒性的抗菌藥物，如：氨基糖苷類、萬古霉素、多黏菌素類等，最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。

4.6 免疫缺陷患者用藥該類患者的感染多由細(xì)菌引起，這些細(xì)菌常為對多種抗菌藥物耐藥的革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌、陰溝桿菌、不動桿菌等）和革蘭陽性球菌[耐藥金黃色葡萄球菌、腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等][6]，此類患者的病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，常在藥敏試驗(yàn)出結(jié)果前就會因多種臟器損害和休克死亡，因此應(yīng)及早選用廣譜、殺菌、高效、低毒的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。符合此要求的有第二、三代頭孢、泰能（注射用亞胺培南西司他丁鈉）以及氟喹諾酮類藥物等。如無腎損害可使用氨基糖苷類合并β-內(nèi)酰胺類[7]。

5 選擇安全、合理的給藥途徑

5.1 輕癥感染可采用口服給藥的方式選擇口服吸收率高的藥物。氨基糖苷類藥物口服不吸收，因此，當(dāng)用于全身感染時即使是輕度，也只能是靜脈或肌內(nèi)注射給藥；口服僅適用于腸道局部感染。重癥患者、全身感染患者初始治療應(yīng)采用靜脈給藥，以確保藥效。病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

5.2 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免因?yàn)榭咕帒?yīng)用于皮膚黏膜局部后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而引起過敏反應(yīng)或更易導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生，因此，治療全身性感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如感染部位在全身治療后難以達(dá)到有效濃度時，可以局部用藥作為輔助治療。此情況適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身治療的藥品作局部用藥；青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用，否則導(dǎo)致過敏性休克的概率會提高數(shù)倍。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不宜導(dǎo)致耐藥性、不易過敏的殺菌劑，氨基糖苷類藥物不可局部滴耳。

6 未按療程用藥，影響藥效，且加速抗菌藥的耐藥產(chǎn)生

抗菌藥物的療程因感染不同而異，很多患者癥狀明顯時迅速用藥，但是稍有好轉(zhuǎn)就立即停藥，這是導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生最直接的一個原因[8]。而有些患者，尤其是老年人卻用藥時間過長，導(dǎo)致藥物中毒。正確的療程應(yīng)該是用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，特殊情況應(yīng)妥善處理。但是敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長時間的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

7 明確聯(lián)合用藥的指征

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，對患者有益亦有害。各藥之間常有相互作用，可使藥性增強(qiáng)或降低，亦可使毒性增加而引起各種各樣的臨床不良反應(yīng)[9]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，聯(lián)合用藥越來越多，臨床為了更好地控制感染、提高療效、減輕毒性或延緩耐藥性的產(chǎn)生，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥針對某些情況既是必要的，也是合理的，但是必須嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥時的下列指征[9]：（1）病原菌尚未查明時的嚴(yán)重感染。（2）單一藥物不能控制的需氧菌或是厭氧菌混合2種或2種以上病原菌感染。（3）單一藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌容易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如：結(jié)核病、深部真菌病。（5）有些藥物的配伍作用存在協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同作用或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種或3種以上藥物合用僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療，此外，必須考慮聯(lián)合用藥后的藥物不良反應(yīng)是否增多，若對健康有較大損害，應(yīng)禁止聯(lián)用。

8 科學(xué)、不必要的預(yù)防用藥

完全沒有細(xì)菌感染的指征卻提前使用抗菌藥預(yù)防感染是目前臨床醫(yī)生用藥的常見現(xiàn)象[10]。很多醫(yī)生在給患者因病毒感染導(dǎo)致的感冒用藥時常常加入抗菌藥，目的是預(yù)防由病毒感染導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降而繼發(fā)的細(xì)菌感染。這不但造成抗菌藥的濫用，耐藥性的產(chǎn)生，而且給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。正確的預(yù)防用藥通常在防止1、2種特殊細(xì)菌侵入傷口或血循環(huán)而發(fā)生感染時，則可能獲得較好效果。但在防止多種特殊的微生物的侵入引起感染時常常無效。如廣譜抗菌藥用于預(yù)防昏迷時的肺部感染，常適得其反。

總之，若臨床醫(yī)護(hù)人員都能時時引起注意、認(rèn)真分析，將會大大減少抗菌藥的濫用造成的各類醫(yī)療事故。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員必須給予足夠的重視，才能達(dá)到期望的感染性疾病的治療要求，降低醫(yī)藥成本，減輕患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，同時減少耐藥性的產(chǎn)生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.078

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1009-5519（2014）09-1427-03

2013-12-16）

李宏力（1970-），女，遼寧通遼人；碩士研究生，副教授，主要從事藥理學(xué)的教學(xué)及科研工作；E-mail：lihongli-1221@126.com。