李想，洪毅，張軍衛(wèi)，唐和虎，劉舒佳，呂振，陳世錚

·臨床觀察·

非創(chuàng)傷性脊髓損傷的臨床特點①

李想，洪毅，張軍衛(wèi)，唐和虎，劉舒佳，呂振，陳世錚

目的 探討非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的人口學(xué)特征、病因?qū)W分布以及神經(jīng)功能預(yù)后。方法對44例非創(chuàng)傷性因素造成的脊髓損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果患者均獲得3個月以上隨訪，平均隨訪時間13.3個月(3～23個月)。其中男性27例(61.3%)，女性17例(38.7%)；平均年齡39.85歲(3.5～78歲)。病因包括脊髓炎16例(36%)，脊柱腫瘤8例(18.1%)，椎管內(nèi)腫瘤7例(15.9%)，脊髓血管畸形6例(13.6%)，非創(chuàng)傷性椎間盤突出3例(6.8%，包括頸椎間盤突出致四肢癱1例，腰椎間盤突出致馬尾綜合征2例)，非脊柱手術(shù)造成的醫(yī)源性脊髓缺血2例(4.5%)，肝性脊髓病2例(4.5%)。入院時神經(jīng)損傷情況：頸段脊髓損傷9例(20.4%)，胸段損傷30例(68.1%)，圓錐綜合征2例(4.5%)，馬尾綜合征3例(6.8%)。AISA殘損分級：A級14例(31.8%)，B級6例(13.6%)，C級13例(29.5%)，D級11例(25%)。最終隨訪時，34%患者出現(xiàn)至少1個等級的神經(jīng)功能恢復(fù)。結(jié)論非創(chuàng)傷性脊髓損傷是造成脊髓損傷的重要原因。因具有特殊的病因?qū)W特點，此組病例在人口學(xué)特征以及臨床特點上與創(chuàng)傷性脊髓損傷患者有較大區(qū)別。

非創(chuàng)傷性脊髓損傷；病因?qū)W；神經(jīng)功能；康復(fù)

[本文著錄格式]李想，洪毅，張軍衛(wèi)，等.非創(chuàng)傷性脊髓損傷的臨床特點[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,20(3):282-284.

脊髓損傷是一種嚴重的災(zāi)難性疾病，會造成損傷平面以下感覺、運動及括約肌功能的喪失。除創(chuàng)傷性因素外，非創(chuàng)傷性因素，包括脊柱腫瘤、椎管狹窄、椎間盤突出、脊髓炎、血管畸形、感染以及脊柱脊髓先天畸形等，也是造成脊髓損傷的重要原因[1-4]。由于具有特殊的病因?qū)W特點，非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者在性別、年齡構(gòu)成[4-5]、神經(jīng)損傷程度以及功能預(yù)后[2,6-7]等方面與創(chuàng)傷性損傷患者間存在較大差異。目前此方面的研究數(shù)據(jù)多來自國外文獻，國內(nèi)還缺乏相關(guān)的報道[8]。本科是國內(nèi)較早將脊柱脊髓損傷外科治療與臨床康復(fù)緊密結(jié)合的特色科室，除手術(shù)治療外，還致力于為各種原因造成的脊髓損傷患者提供綜合性的康復(fù)治療。本研究擬通過對本科過去4年收治的非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者臨床資料進行回顧，分析此類患者的人口學(xué)特點、病因?qū)W分布、神經(jīng)損傷情況以及功能預(yù)后等方面的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 入選和排除標(biāo)準

入選標(biāo)準：①2008年1月～2011年6月收治的非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者；②具體病因包括脊髓炎、脊柱腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤、脊髓血管畸形、感染、非創(chuàng)傷性原因造成的椎間盤突出、非脊柱手術(shù)造成的醫(yī)源性脊髓損傷；③影像學(xué)資料完整，隨訪時間至少3個月。

排除標(biāo)準：椎管狹窄以脊髓損害為主要表現(xiàn)，但查體無明確神經(jīng)損傷平面。

1.2 研究方法

對符合上述標(biāo)準脊髓損傷患者的臨床資料進行回顧。分析此組病例的人口學(xué)特點，包括年齡、性別比例；病因?qū)W分布；采用ASIA殘損標(biāo)準(2011)[9]在患者入院和隨訪時對患者進行神經(jīng)學(xué)功能評價。

2 結(jié)果

共有44例患者符合上述入選和排除標(biāo)準。其中男性27例(61.3%)，女性17例(38.7%)，男∶女=1.58∶1；年齡3.5～78歲，平均39.85歲。

病因包括脊髓炎16例(36%)，脊柱腫瘤8例(18.1%)，椎管內(nèi)腫瘤7例(15.9%)，脊髓血管畸形6例(13.6%)，非創(chuàng)傷性椎間盤突出3例(6.8%，包括頸椎間盤突出致四肢癱1例，腰椎間盤突出致馬尾綜合征2例)，非脊柱手術(shù)造成的醫(yī)源性脊髓缺血2例(4.5%)，肝性脊髓病2例(4.5%)。

入院時神經(jīng)損傷情況按損傷節(jié)段區(qū)分：頸段脊髓損傷9例(20.4%)，胸段損傷30例(68.1%)，圓錐綜合征2例(4.5%)，馬尾綜合征3例(6.8%)。損傷程度按AISA分級區(qū)分：A級14例(31.8%)，B級6例(13.6%)，C級13例(29.5%)，D級11例(25%)。

7例患者在本院行手術(shù)治療且術(shù)后在本科繼續(xù)康復(fù)治療，包括脊柱腫瘤患者3例，椎管內(nèi)腫瘤患者2例，非創(chuàng)傷性間盤突出患者1例。其余患者首診均為外院，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)來本科康復(fù)治療。具體治療措施包括在患者臥床期間采取各種方法預(yù)防壓瘡、靜脈血栓、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥，開展床邊肢體功能訓(xùn)練。待患者可離床活動后開展理療、水療、針灸、肢體功能訓(xùn)練等康復(fù)項目，提高生活自理能力。

所有患者均獲得3個月以上隨訪，隨訪時間3～23個月，平均13.3個月。隨訪時15例患者(34%)出現(xiàn)至少1個AISA等級的神經(jīng)功能恢復(fù)。見表1。

表1 患者入院及隨訪時神經(jīng)功能情況(n)

3 討論

非創(chuàng)傷性脊髓損傷所包括的病因?qū)W較為廣泛。退變、腫瘤、炎癥、畸形等病因均可引起脊髓損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

國外文獻報道，約30%～50%的脊髓損傷是由非創(chuàng)傷性因素引起[1,3,6]，國內(nèi)文獻報道的比例為26.5%[8]。而在非創(chuàng)傷性脊髓損傷組中，不完全性脊髓損傷的比例可占到90%甚至更高[2-3]，顯著高于創(chuàng)傷性脊髓損傷組。腫瘤造成的直接壓迫以及退變性因素引起的椎管狹窄是造成非創(chuàng)傷性脊髓損傷的主要原因，可分別占到30%左右[1,2,5]。

本組病例中，脊柱退變性疾病導(dǎo)致的脊髓損傷僅占所有非創(chuàng)傷性脊髓損傷的6.8%，顯著低于文獻報道。其中完全性脊髓損傷所占比例達31.8%，高于國外文獻報道。國內(nèi)因椎管狹窄引起的脊髓病患者雖數(shù)量眾多，但多數(shù)患者在接受手術(shù)治療后往往直接出院，無進一步康復(fù)治療的需求；只有當(dāng)患者出現(xiàn)明顯運動障礙時才考慮進一步康復(fù)治療。本組44例患者中無因單純椎管狹窄所致的脊髓病而需入院康復(fù)者。3例與退變性因素有關(guān)的患者均為非創(chuàng)傷性間盤突出病例，包括頸段間盤突出致完全性四肢癱1例，腰椎間盤突出致完全性馬尾神經(jīng)損傷1例?；颊邔祻?fù)需求的差異是導(dǎo)致本組病例中退變性因素所占比例較少，且完全損傷較多的主要原因。

腫瘤引起的直接壓迫也是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性脊髓損傷的重要原因[2,5]。本研究中，腫瘤性疾病占所有非創(chuàng)傷性脊髓損傷病例的34%，其中脊柱腫瘤占18.1%，椎管內(nèi)腫瘤占15.9%，略高于文獻報道的結(jié)果。一般認為，5%～14%的腫瘤患者會出現(xiàn)脊髓壓迫的臨床表現(xiàn)[10]。隨著治療手段的進步，脊柱腫瘤患者的預(yù)期生存期不斷延長，越來越多并發(fā)脊髓損傷的脊柱腫瘤患者具有進一步康復(fù)治療的需求。Berg等通過對西班牙過去40年非創(chuàng)傷性脊髓損傷病例資料的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤引起的直接壓迫是造成非創(chuàng)傷性脊髓損傷的首要原因，占所有非創(chuàng)傷性脊髓損傷的34.8%；發(fā)病年齡多在60歲以上，男女比例基本相等；且發(fā)病率在過去的10年中呈現(xiàn)不斷增加的趨勢[3]。如何整合各學(xué)科的資源，為此類患者提供綜合性康復(fù)治療，是一個不容回避的問題。

先天性疾病，包括脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓拴系等，也是造成非創(chuàng)傷性脊髓損傷的原因之一[2]。但我們認為，此類疾病包含種類較多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者治療需求差別較大，而且無論在發(fā)病機制還是在神經(jīng)功能預(yù)后方面都有別于傳統(tǒng)意義上的脊髓損傷，因此本研究未將先天性疾病造成的脊髓損傷包括在內(nèi)。

病因?qū)W的差異是造成非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者在人口學(xué)特點和神經(jīng)學(xué)功能方面區(qū)別于創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的重要原因[1,5,11]。由于退變和腫瘤性疾病常累及老年患者，且男女比例基本持平，因此非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者發(fā)病時的平均年齡要高于創(chuàng)傷性脊髓損傷患者，而且其中女性患者所占比例相對較高。同時由于腫瘤、退變性疾病以及脊髓炎等引起的脊髓損傷多為慢性、可逆性改變，因此相對于創(chuàng)傷性脊髓損傷，非創(chuàng)傷性脊髓損傷中不完全性損傷所占的比例較高，且通常預(yù)后較好[2,12]。New等報道一組非創(chuàng)傷性脊髓損傷病例，其中58.6%的患者為不完全性截癱，32.9%為不完全性四肢癱；出院時14.5%的患者可獨立行走，43.5%可輔助下行走[7]。Catz等的研究顯示，在入院時神經(jīng)損傷程度為A～C級的患者中，51%可恢復(fù)至D級和E級水平[2]。本組病例不完全損傷占68%，其中34%的患者至少獲得1級神經(jīng)功能恢復(fù)，與文獻報道基本一致。

值得注意的是，雖然非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者平均年齡較高，但其在并發(fā)癥發(fā)生率方面要顯著低于創(chuàng)傷性脊髓損傷患者[13-14]。年齡因素使非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者在受傷時已婚和就業(yè)的比例相對較高，受傷后家庭和社會力量的支持以及較高的不完全損傷比例，是導(dǎo)致此組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低主要原因。本研究未做此方面的統(tǒng)計。

非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者病因?qū)W分布廣泛，患者在進行康復(fù)治療前可能就診于多個不同的臨床科室。本組病例除首診于本科外，其他患者在來本科康復(fù)治療前，分別就診于外院的脊柱外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、介入科、普通外科、心胸外科、腫瘤科。不同科室的臨床醫(yī)生對脊髓損傷的認識程度存在較大差異，在治療時多側(cè)重與自身科室相關(guān)的臨床問題。因此對非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者來說，多學(xué)科之間的密切合作有助于為此類患者提供更好的、全面的醫(yī)療服務(wù)[15]。

本研究病例數(shù)較少，無法針對不同病因的臨床特點進行統(tǒng)計學(xué)比較；所有患者均來自同一個臨床科室，受科室自身專業(yè)的限制，本科病例以創(chuàng)傷性脊髓損傷患者為主，在非創(chuàng)傷性脊髓損傷病例的廣泛性和代表性方面存在不足；同時本組病例隨訪時間較短，且隨訪時間跨度較大，考慮到不完全性脊髓損傷患者在發(fā)病后較長時間均存在神經(jīng)功能進一步恢復(fù)的可能，因此本研究結(jié)果尚無法完全反映非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的預(yù)后情況。還需多學(xué)科之間密切合作，進行更為深入的研究。

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Clinical Characteristics for Nontraumatic Spinal Cord Injury

LI Xiang,HONG Yi,ZHANG Jun-wei,et al.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Spine and Spinal Cord Surgery,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of nontraumatic spinal cord injury,including the demographic characteristics,etiology and neurological function.Methods44 patients with nontraumatic spinal cord injury in the past 4 years were reviewed.ResultsThere were 27 males(61.3%)and 17 females(38.7%)with mean age of 39.85 years(3.5～78).They were followed up for mean of 13.3 (3～23)months.Myelitis(36%)and spinal tumor(including primary and metastatic tumor,18.1%)were the most common causes,followed by intraspinal tumor(15.9%),vascular disease(13.6%),nontraumatic acute disc herination(6.8%),spinal cord ischemia after non-spinal surgery(4.5%)and hepatic myelopathy(4.5%).Neurological function at the initial admission included tetraplegia in 9 patients,paraplegia in 30 patients,conus medullaris syndrome in 2 patients and cauda equina syndrome in 2 patients.Neurological function of ASIA at the initial admission included A in 14 cases,B in 6,C in 13 and D in 11.34%patients improved at least one ASIA grade when evaluated at final follow up.ConclusionNontraumatic etiologies contribute to a significant proportion for spinal cord injury.Patients with nontraumatic spinal cord injury present the clinical characteristics different from traumatic spinal cord injury cases.

nontraumatic spinal cord injury;etiology;neurological function;rehabilitation

R651.2

A

1006-9771(2014)03-0282-03

2013-11-26

2013-12-24)

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金項目(No.2009-2096)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓外科，北京市100068。作者簡介：李想(1977-)，男，漢族，遼寧葫蘆島市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱外科，脊柱脊髓損傷。通訊作者：洪毅。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.023