執(zhí)筆：張通，趙軍

·康復管理·

腦卒中康復臨床路徑①

中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組

執(zhí)筆：張通，趙軍

腦卒中；康復；臨床路徑

[本文著錄格式]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組.張通，趙軍.腦卒中康復臨床路徑[J].中國康復理論與實踐,2014,20 (3):285-288.

腦卒中康復臨床路徑說明

(一)適用對象

腦卒中急性發(fā)病存在功能障礙患者，包括腦梗死和腦出血患者。

(二)診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。

1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)臨床神經(jīng)科定位體征和功能障礙患者。

2.頭顱CT或MRI證實腦出血或腦梗死。

(三)腦卒中康復臨床路徑標準住院周期為22～28天。

(四)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.9腦出血疾病和ICD-10：I63.9缺血性腦卒中/腦梗死疾病。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

(五)腦卒中康復治療流程

1.腦卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房或卒中單元

(1)24小時內(nèi)完成臨床資料的收集、必要的輔助檢查，明確疾病診斷；

(2)根據(jù)具體的腦卒中類型、病程及主要并發(fā)癥，按照《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》選取適宜臨床治療措施。

1)一般治療：低鹽低脂飲食，戒煙限酒，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2)基礎病治療：高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療。

3)臨床治療：根據(jù)病程及主要并發(fā)癥等，缺血性腦卒中可給予溶栓、改善腦循環(huán)、腦保護、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時抗凝治療；出血性腦卒中可給予調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經(jīng)營養(yǎng)、對癥支持治療等。需要特殊處理，如急性搶救、溶栓、介入、手術等，入監(jiān)護室內(nèi)治療。所有患者均保持床上良肢位。

4)防治常見并發(fā)癥，如感染、壓瘡、深靜脈血栓等。

(3)72小時內(nèi)，由神經(jīng)康復醫(yī)師組織，成立腦卒中康復小組，召開初期康復評價會，初步評價腦卒中后功能障礙。

(4)制定康復治療方案和康復目標。

(5)初步判斷腦卒中康復預后。

2.初期評價內(nèi)容包括：

(1)腦卒中的危險因素、醫(yī)學并發(fā)癥及并發(fā)癥的評價；

(2)昏迷程度評價：Glasgow昏迷量表；

(3)腦卒中嚴重程度評價：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)；

(4)運動障礙：Fugl-Myer運動及平衡評分、Ashworth痙攣評定、步行能力評定等；

(5)認知功能篩查：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)；

(6)簡要吞咽評定：飲水實驗；

(7)簡要構音及言語評價；

(8)心肺功能評價；

(9)根據(jù)病情行主要繼發(fā)障礙的評價：肩痛、肩-手綜合征、肌圍度等；

(10)心理狀態(tài)評價；

(11)大小便功能評價；

(12)日常生活活動能力(ADL)：改良Barthel指數(shù)；

3.啟動二級預防措施，預防并發(fā)癥，決定治療方案。

4.實施康復治療

病情穩(wěn)定48小時后，根據(jù)功能障礙和康復評價情況，實施康復治療方案，臨床路徑標準住院康復治療時間22～28天。

康復治療內(nèi)容包括：

(1)運動及平衡障礙的康復：床上良肢位保持訓練、體位轉(zhuǎn)移訓練、關節(jié)活動度訓練、日常動作訓練、步行訓練等；

(2)感覺障礙的康復；

(3)認知和情緒障礙的康復；

(4)言語和交流障礙的康復；

(5)吞咽障礙的康復；

(6)尿便障礙的康復；

(7)心肺功能障礙的康復；

(8)繼發(fā)障礙的康復；

(9)ADL和生活質(zhì)量的康復。

5.出院前康復評價

重復初期評價內(nèi)容，評估ADL和社會參與能力，決定疾病轉(zhuǎn)歸，調(diào)整康復方案，制定出院后康復計劃。

(六)出院標準和回歸家庭/社區(qū)標準

1.患者病情穩(wěn)定。

2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

3.病情好轉(zhuǎn)，ADL完全自理，回家庭或社區(qū)康復，鞏固療效。

(七)繼續(xù)康復標準

1.功能障礙仍重。

2.ADL大部分依賴，轉(zhuǎn)康復科或康復中心繼續(xù)康復。

3.病情好轉(zhuǎn)，ADL大部分自理，回家庭或社區(qū)康復，鞏固療效。

(八)變異及原因分析1.腦卒中病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。

3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。

4.出現(xiàn)其他疾病，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。

適用對象：第一診斷為腦梗死(ICD-10：I63.9)或腦出血(ICD-10：I61.9)

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日住院標準日 天

腦卒中康復治療臨床路徑表單

主要診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作住院第2天□主治醫(yī)師查房□書寫病程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□完成Fugl-Meyer運動功能評定、Fugl-Meyer平衡功能評定、改良Ashworth評分、痙攣量表、手功能量表、步行能力評定量表、改良Barthel指數(shù)□成立康復小組，根據(jù)功能障礙情況進行運動、語言、認知、心理、平衡等評估住院第3～4天□主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關檢查結(jié)果□相關科室會診□復查結(jié)果異常的化驗項目□完成初期康復評價，制定康復治療方案，完成初期康復評價記錄住院第5～7天□上級醫(yī)師查房□神經(jīng)科查體，評價神經(jīng)功能狀態(tài)□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關檢查結(jié)果□相關科室會診□復查結(jié)果異常的化驗項目□康復訓練長期醫(yī)囑：□ADLⅠ/Ⅱ級護理□依據(jù)病情下達臨床藥物及其他治療□關節(jié)活動度檢查，1次/2周肌力檢查，1次/2周臨時醫(yī)囑：□復查結(jié)果異常的化驗項目□申請康復治療(PT、OT、文體、平衡、理療、經(jīng)顱磁刺激、針灸、按摩)□依據(jù)病情需要下達臨床藥物及其他治療長期醫(yī)囑：□ADLⅠ/Ⅱ級護理□依據(jù)病情下達臨床藥物及其他治療□關節(jié)活動度檢查，1次/2周肌力檢查，1次/2周□康復治療(PT、OT、文體、平衡、理療、經(jīng)顱磁刺激、針灸、按摩)臨時醫(yī)囑：□復查結(jié)果異常的化驗項目□依據(jù)病情需要下達□初期康復評價醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ADLⅠ/Ⅱ級護理□依據(jù)病情下達臨床藥物及其他治療□關節(jié)活動度檢查，1次/2周肌力檢查，1次/2周□康復治療(PT、OT、文體、平衡、理療、經(jīng)顱磁刺激、針灸、按摩)臨時醫(yī)囑：□復查結(jié)果異常的化驗項目□依據(jù)病情需要下達□觀察病情變化(同前)□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理(同前)□觀察病情變化(同前)□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理(同前)□觀察病情變化(同前)□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理(同前)病情變異記錄□無 □有，原因：1. 2.□無 □有，原因：1. 2.□無 □有，原因：1. 2.護士簽名醫(yī)師簽名

R743.3

C

1006-9771(2014)03-0285-04

2014-01-27)

國家“十二五”科技支撐課題(No.2011BAI08B11)。

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市100068。作者簡介：張通(1961-)，男，北京市人，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，主要研究方向：神經(jīng)康復。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.024