李莎，鄂建設(shè)，覃勇，樊繼波

針刺結(jié)合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的效果①

李莎，鄂建設(shè)，覃勇，樊繼波

目的 探討針刺結(jié)合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的療效。方法40例腦卒中后口腔期吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組(n=20)和對(duì)照組(n=20)。對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科干預(yù)及吞咽訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針刺和頰肌電刺激。于治療前及治療20 d后采用口腔功能評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療前兩組間口腔功能評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組患者口腔功能評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)均較治療前明顯改善(P＜0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論針刺結(jié)合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙臨床療效滿意。

腦卒中；吞咽障礙；口腔期；針刺；電刺激

[本文著錄格式]李莎，鄂建設(shè)，覃勇，等.針刺結(jié)合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(3):221-223.

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)以取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難[1]1。約71%急性腦梗死患者有不同程度的吞咽困難[2]。生理性吞咽根據(jù)食團(tuán)所經(jīng)過的解剖部位可分為口腔期、咽期和食管期。本研究納入的病例均為口腔期障礙或口腔期與咽期障礙并存的患者，觀察針刺聯(lián)合頰肌電刺激的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年8月～2012年7月在本院康復(fù)科治療腦卒中并發(fā)口腔期吞咽障礙患者40例，符合1995年第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①洼田飲水試驗(yàn)[1]87Ⅲ級(jí)以上，口腔功能評(píng)分＜5分，無真性延髓麻痹；②生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙；②精神障礙；③其他不宜吞咽訓(xùn)練的病癥。

采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為：①治療組20例，其中男性11例，女性9例；平均年齡(60.4±4.6)歲；平均病程(15.3±2.7)d；腦梗死16例，腦出血4例；留置胃管16例；②對(duì)照組20例，其中男性12例，女性8例；平均年齡(61.3±4.2)歲；平均病程(14.7±2.1)d；腦梗死18例，腦出血2例；留置胃管17例。兩組患者一般情況及病情組間無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1藥物治療 調(diào)控血壓，維持電解質(zhì)平衡，預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.1.2吞咽訓(xùn)練 ①冰刺激：用冰棉棒點(diǎn)觸唇、舌、頰內(nèi)側(cè)、軟硬腭及咽后壁，每次5～10 min，每天2次，共20 d。②唇舌操：針對(duì)口輪匝肌、舌肌、咀嚼肌及頰肌設(shè)計(jì)的撅嘴、齜牙、伸舌、鼓腮、叩齒等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(有困難者可行輔助運(yùn)動(dòng))，每次5～10 min，每天2次，共20 d。③攝食訓(xùn)練：對(duì)有吞咽反射的患者，由專業(yè)治療師控制一口量，食材以冰稠酸奶為主；患者取仰臥位，頭前傾30°，每次10～20 min，根據(jù)患者兩次吞咽反射間隔的時(shí)間決定，每天1次，共20 d。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組方法基礎(chǔ)上輔以針刺及頰肌電刺激。

1.2.2.1針刺 患者端坐位，微張下頜，取舌三針、廉泉、水溝、金津、玉液，點(diǎn)刺不留針，隔天1次，共10次。

1.2.2.2頰肌電刺激 采用美國Vitalstim電刺激治療儀?；颊咦换蜓雠P位，清潔雙側(cè)面頰皮膚，將兩通道電極分別置于雙側(cè)面神經(jīng)頰支體表投影處，雙向方波，波寬700 μs，強(qiáng)度以引起頰肌收縮為限。每次60 min，每天1次，共20 d。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 口腔功能評(píng)分法 ①雙唇：緊閉2分，閉合力量不足1分，張開0分。②兩側(cè)頰機(jī)：對(duì)稱2分，輕微不對(duì)稱1分，不對(duì)稱0分。③流涎：無2分，少許或偶爾1分，時(shí)常0分。④舌力量：適中2分，不足1分，無力0分。⑤舌靈活度：佳2分，不足1分，差0分。⑥咀嚼：佳2分，不足1分，無法咀嚼0分。⑦口腔準(zhǔn)備能力：佳2分，不足1分，差0分。⑧吞后口內(nèi)殘余：無2分，少許1分，多量0分。

1.3.2 洼田飲水試驗(yàn) 囑患者喝下30 ml常溫水，觀察飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等。Ⅰ級(jí)：可一次喝完，無嗆咳。Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無嗆咳。Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳。Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完且有嗆咳。Ⅴ級(jí)：常常嗆住難以喝完。留置胃管者及沒有吞咽反射者因不宜行飲水試驗(yàn)，直接評(píng)為Ⅴ級(jí)。

兩組患者分別于治療前及治療20 d后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，口腔功能評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前兩組患者口腔功能評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)組間無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組患者口腔功能評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)較治療前明顯改善(P＜0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組治療前后口腔功能評(píng)分比較

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較(n)

3 討論

吞咽障礙作為腦卒中的常見并發(fā)癥，對(duì)患者的營養(yǎng)維持及心理健康產(chǎn)生不良影響，也成為預(yù)測(cè)卒中后3個(gè)月患者死亡率的一個(gè)重要指標(biāo)[4]。據(jù)報(bào)道，約6%腦卒中患者在發(fā)病后1年內(nèi)死于吸入性肺炎[5]。

吞咽中樞一般位于雙側(cè)大腦皮質(zhì)，雙側(cè)分布不對(duì)稱。當(dāng)優(yōu)勢(shì)半球受損時(shí)，對(duì)側(cè)在功能代償中發(fā)揮作用，這使急性腦卒中后吞咽障礙的恢復(fù)成為可能[6]。

正常的吞咽過程主要分為口腔期、咽喉期、食管期3個(gè)階段?？谇黄谑钦麄€(gè)吞咽過程的起始階段，也是吞咽的第一步，其障礙程度決定了后續(xù)吞咽動(dòng)作能否延續(xù)。目前臨床對(duì)腦卒中后吞咽障礙的治療較多關(guān)注于咽期障礙，治療方法主要集中在4個(gè)方面：常規(guī)藥物治療、吞咽訓(xùn)練、電針或針刺、電刺激或生物反饋訓(xùn)練。大量臨床報(bào)道對(duì)上述治療方法的療效評(píng)估方法僅為飲水試驗(yàn)。飲水試驗(yàn)是一個(gè)整體吞咽功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床上有相當(dāng)患者，即使恢復(fù)足夠幅度和頻率的吞咽反射，且軟腭上抬力量也增加，但仍不能正常攝食。細(xì)究其原因，是口腔功能障礙導(dǎo)致患者對(duì)食團(tuán)準(zhǔn)備能力缺乏。因此，患者即使能咽，也對(duì)食物的性狀有特殊要求。

本研究治療組采用的兩種方法，臨床上應(yīng)用廣泛；不同之處在于我們關(guān)注的是以口腔期障礙為主的吞咽障礙。我們?cè)诔Ｒ?guī)治療時(shí)，選擇特定的靶肌肉和靶神經(jīng)，有針對(duì)性地提高口腔功能評(píng)分，以改善口腔期食團(tuán)準(zhǔn)備能力。

針刺可激活腦損傷后皮質(zhì)感覺及運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域，加強(qiáng)皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用，促進(jìn)沒有完全失去功能或抑制狀態(tài)下的神經(jīng)纖維再生和修復(fù)[7]。舌三針有通腦醒神、激發(fā)舌咽經(jīng)氣之功效；針刺廉泉可以使該區(qū)域的舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)興奮，沖動(dòng)通過傳入神經(jīng)元輸送到大腦皮層和延髓，促進(jìn)受損的皮質(zhì)腦干束恢復(fù)[8]。

Vitalstim治療儀是語言治療師用來治療吞咽障礙的一種重要方法。它通過刺激完整的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來激活肌肉活動(dòng)，主要是強(qiáng)化無力肌肉，幫助恢復(fù)運(yùn)動(dòng)控制。電刺激治療儀產(chǎn)生的低頻電流一般在運(yùn)動(dòng)終板處使外周神經(jīng)產(chǎn)生去極化[9]，從而增加肌肉收縮力量與速度，增加感覺反饋和時(shí)序性。它的輸出波形雖為雙向方波，但在正負(fù)半波(各為300 μs)之間有100 μs間歇，這與常用的低頻電療明顯不同。我們把頰肌和口輪匝肌作為口腔期吞咽障礙治療的靶肌肉，在電極放置上選擇雙側(cè)面神經(jīng)頰支，以引發(fā)面部肌肉收縮。反復(fù)電刺激能幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，使休眠狀態(tài)的突觸被代償使用[10]。

治療后，除治療組1例和對(duì)照組2例患者未能拔除胃管，其余均能經(jīng)口攝食。通過對(duì)攝食過程的觀察，治療組在口腔控制食物狀況、吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性、進(jìn)食的體位選擇以及食物內(nèi)容及質(zhì)地的選擇等方面優(yōu)于對(duì)照組。從本研究結(jié)果來看，通過針刺聯(lián)合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙，除了顯著提高口腔功能評(píng)分外，飲水試驗(yàn)分級(jí)也有明顯改善，患者整體吞咽功能提高，療效滿意。對(duì)以口腔期障礙為主的患者，此方法值得臨床推廣。

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第一屆全國脊柱脊髓損傷治療與康復(fù)技術(shù)研討會(huì)(高級(jí)培訓(xùn)班)會(huì)議通知

由中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、國際脊髓學(xué)會(huì)中國脊髓損傷學(xué)會(huì)主辦，中國殘聯(lián)殘疾預(yù)防與控制研究中心協(xié)辦，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院承辦的第一屆全國脊柱脊髓損傷治療與康復(fù)技術(shù)研討會(huì)(高級(jí)培訓(xùn)班)將于2014年4月11日～13日在海南省?？谑行阌^(qū)長濱路東四街1號(hào)，中改院國際學(xué)術(shù)交流中心舉行。本次會(huì)議授予國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅰ類學(xué)分6分。

本屆會(huì)議交流形式分為專家講座和病例討論。屆時(shí)將有國際國內(nèi)著名專家為大會(huì)作關(guān)于規(guī)范脊柱脊髓損傷的預(yù)防、治療與康復(fù)流程的學(xué)術(shù)講座；并有典型、復(fù)雜的病例討論。歡迎脊柱脊髓外科、脊髓損傷康復(fù)等專業(yè)的同仁踴躍參加并積極投稿。

投稿電子郵件(E-mail)：hkgkzx@163.com。截稿日期：2014年4月1日。

注 冊(cè)：可現(xiàn)場(chǎng)注冊(cè)，會(huì)議注冊(cè)費(fèi)：800元/人(住宿、交通自理)

銀行匯款：開戶銀行 中國光大銀行?？诤５橹虚_戶名稱 海口市人民醫(yī)院骨科中心帳 號(hào) 0839 2412 0100 3020 0260 9內(nèi) 容 (骨科會(huì)議)

聯(lián)系人：張素華18089759183

中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會(huì)

國際脊髓學(xué)會(huì)中國脊髓損傷學(xué)會(huì)

中國殘聯(lián)殘疾預(yù)防與控制研究中心

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院

Effect of Acupuncture and Buccal Electrical Stimulation on Oral-phase Dysphagia after Stroke

LI Sha,E Jian-she,QIN Yong,et al. The First Clinical Medical College of China Three Gorges University,Yichang 443003,Hubei,China

ObjectiveTo investigate the effect of acupuncture combined with buccal electrical stimulation on dysphagia at oral phase after stroke.Methods40 patients with oral-phase dysphasia after stroke were randomly divided into treatment group(n=20)and control group (n=20).The control group received routine therapy and swallowing training,and the treatment group received acupuncture and electrical stimulation on buccinator in addition.They were assessed with Oral Function Scale and Kubota's Drinking Test before and 20 d after treatment.ResultsThere was no significant difference between both groups before treatment(P＞0.05).Both groups improved after treatment(P＜0.01),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).ConclusionAcupuncture combined with buccal electrical stimulation is satisfactory for oral-phase dysphagia after stroke.

stroke;dysphagia;oral phase;acupuncture;electrical stimulation

R743.3

A

1006-9771(2014)03-0221-03

2013-03-12

2013-04-27)

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌市443003。作者簡(jiǎn)介：李莎(1975-)，女，漢族，湖北武漢市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.005