夏曉峰 董小牛 何莊建 浙江省富陽市中醫(yī)醫(yī)院外一科 富陽 311400

甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

夏曉峰 董小牛 何莊建 浙江省富陽市中醫(yī)醫(yī)院外一科 富陽 311400

甲狀腺微小乳頭狀癌；頸淋巴結(jié)清掃；中央?yún)^(qū)

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是甲狀腺乳頭狀癌的一種亞型。目前PTMC治療中手術(shù)切除范圍尚存著分歧，其中爭(zhēng)論之一是是否常規(guī)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。本研究旨在探討影響PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理因素，為其合理治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

2010年1月—2013年12月本院收治PTMC 89例，其中4例為術(shù)后病理意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌，從而未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，2例病理資料不完整未納入研究。其余83例PTMC，經(jīng)組織病理學(xué)確診。其中男15例，女68例，男女比例0.26∶1；年齡18～70歲，中位年齡42歲。按照《美國AJCC癌癥分期手冊(cè)》（第7版）分期標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行臨床分期，Ⅰ期65例（78.3%），Ⅲ期10例（12%），Ⅳa期8例（9.6%）。初診時(shí)均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。原發(fā)病灶（多個(gè)病灶以最大病灶計(jì)算）≤5mm 40例（48.2%），＞5mm 43例（51.8%）。病灶累犯被膜43例（51.8%），有明顯腺外侵犯4例（4.8%），有腺內(nèi)播散12例（14.5%），甲狀腺內(nèi)有多個(gè)癌灶34例（41.0%），雙側(cè)腺葉均有甲狀腺微小癌17例（20.5%）。

2 治療方法

所有患者術(shù)前常規(guī)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超和CT檢查，評(píng)估原發(fā)灶大小和頸部有無可疑淋巴結(jié)，常規(guī)行胸部CT或胸片檢查。原發(fā)灶手術(shù)方式：①雙側(cè)甲狀腺微小癌、腺外明顯侵犯、雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行全/近全全甲狀腺切除；②局限于一側(cè)的甲狀腺微小癌行甲狀腺腺葉+峽部切除；③局限一側(cè)的甲狀腺微小癌，對(duì)側(cè)腺葉合并良性結(jié)節(jié)，綜合各種因素，行一側(cè)腺葉+峽部切除，對(duì)側(cè)腺葉行部分切除，全切或觀察。頸部淋巴結(jié)手術(shù)方式：①常規(guī)行中央?yún)^(qū)清掃，單側(cè)甲狀腺微小癌行同側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，雙側(cè)甲狀腺癌行雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃；②對(duì)術(shù)前評(píng)估側(cè)頸有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行Ⅱ～Ⅴ區(qū)清掃，不行預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。最終83例患者行全/近全甲狀腺切除24例，一側(cè)腺葉+峽部切除52例，一側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)腺葉部分切除7例。行一側(cè)中央?yún)^(qū)清掃63例，雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃17例，11例同時(shí)行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)83例PTMC中，出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移33例，轉(zhuǎn)移率39.8%，其中僅1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例（2～7枚）。20例雙側(cè)甲狀腺微小癌患者中，出現(xiàn)雙側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移5例（25%）。共11例患者實(shí)施了側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，其中10例術(shù)后病理顯示有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中8例合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.2 單因素分析 結(jié)果顯示，病灶大小、腺外侵犯、多病灶、腺內(nèi)播散是PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素（P＜0.05或P＜0.01）。而年齡、性別、累犯被膜和雙側(cè)癌并不影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。43例病灶6mm～1cm的PTMC，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為58.1%，而40例病灶在1mm～5mm的PTMC轉(zhuǎn)移率為20%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。4例伴腺外侵犯的PTMC均出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，79例無腺外侵犯的轉(zhuǎn)移率為36.7%（P＜0.05），具有多病灶的PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為55.9%，明顯低于單個(gè)癌灶PTMC的 28.6%（P＜0.05）。12例伴有腺內(nèi)播散的PTMC中，10例（83.3%）出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無腺內(nèi)播散的PTMC，轉(zhuǎn)移率為32.4%（P＜0.01）。

表1 83例PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素單因素分析

3.3 多因素分析 多因素分析Logistic回歸模型中：腫瘤最大徑＞5mm和腺內(nèi)播散是PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為：13.55（3.03～60.5）、20.11（2.32～174.14）。

4 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，甲狀腺乳頭狀微小癌是指最大徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌。先前甲狀腺微小癌常常被稱為隱匿癌，因?yàn)槠涑３Ｔ诨顧z或甲狀腺切除手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)。然而隨著影像學(xué)的進(jìn)步，隱匿癌的說法已不合適，因?yàn)楝F(xiàn)在絕大多數(shù)PTMC是被高分辨率B超發(fā)現(xiàn)。

目前甲狀腺癌的增長(zhǎng)主要是因?yàn)镻TMC的增長(zhǎng)，在一些醫(yī)療中心，PTMC的比重已經(jīng)超過40%。目前關(guān)于PTMC的治療同較大甲狀腺乳頭狀癌的治療原則一樣，但是面對(duì)越來越多的PTMC，有必要進(jìn)一步研究其腫瘤學(xué)行為，優(yōu)化其治療方式。目前關(guān)于PTMC的治療尚存一些分歧，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的指征就是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)被認(rèn)為是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，目前對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC行治療性頸淋巴結(jié)清掃并無爭(zhēng)議。而對(duì)于預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃爭(zhēng)論仍較大。美國甲狀腺協(xié)會(huì)僅推薦對(duì)T3、T4期甲狀腺乳頭狀癌行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而并不推薦對(duì)PTMC行預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃，認(rèn)為預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃并不能改善PTMC的腫瘤相關(guān)生存率，且增加術(shù)后并發(fā)癥尤其是低鈣血癥的發(fā)生率[2]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，不行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，復(fù)發(fā)率也很低。然而，一些學(xué)者特別是國內(nèi)學(xué)者仍認(rèn)為需常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[3]，因?yàn)橹醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，二次手術(shù)將增加手術(shù)并發(fā)癥，并對(duì)患者的心理是一種打擊。日本學(xué)者Ito等分析了2638例＜2cm的甲狀腺癌，其中39%為PTMC，96%的患者都進(jìn)行了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，僅3例術(shù)后補(bǔ)充了I131治療，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率較先前的報(bào)道為低，認(rèn)為常規(guī)中央?yún)^(qū)清掃不僅可以降低復(fù)發(fā)率，而且可以避免過多的I131治療，而后者存在一定的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[4]。

甲狀腺乳頭狀癌即使是PTMC也非常容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組83例PTMC均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移率達(dá)39.8%。此外，常規(guī)病理可能會(huì)遺漏一些微轉(zhuǎn)移，實(shí)際轉(zhuǎn)移率可能更高。雖然超聲在評(píng)估頸側(cè)區(qū)是否有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)準(zhǔn)確率非常高，但由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)通常較小，臨近結(jié)構(gòu)如甲狀腺腺葉、鎖骨、胸骨柄等會(huì)阻礙超聲檢查的全面性及準(zhǔn)確性，造成超聲檢查在評(píng)估中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)靈敏度較低[5]。因此，基于PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，術(shù)前缺乏有效的評(píng)估手段，我們傾向于對(duì)PTMC常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，如果PTMC病灶＞5mm、伴有多發(fā)病灶、腫瘤腺外侵犯以及腺內(nèi)播散，則中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，而Logistic回歸模型篩選出腫瘤最大徑＞5mm和腺內(nèi)播散是PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。多數(shù)研究顯示，病灶大小與甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，病灶越大，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高，陳邦領(lǐng)等[6]報(bào)道腫瘤≥5mm者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率46%，＜5mm者轉(zhuǎn)移率為24%。多發(fā)病灶在PTMC中也非常常見，一項(xiàng)大樣本病例研究[7]顯示，23%的PTMC有多個(gè)癌灶。本組中多發(fā)病灶的PTMC比例更高，達(dá)到40%。同許多研究結(jié)果類似，多發(fā)病灶的PTMC較單個(gè)病灶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高[8]。王宇等[9]研究顯示，甲狀腺包膜或包膜外侵犯是PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素，但該研究沒有區(qū)分累犯包膜還是包膜外侵犯。本組病理顯示，僅僅累犯包膜的PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并沒有高于未累犯包膜者，而只有腫瘤出現(xiàn)腺外侵犯后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高。腺內(nèi)播散提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)非常高，且常常是頸部廣泛轉(zhuǎn)移，本組12例伴有腺內(nèi)播散的PTMC均出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中10例（83.3%）有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；谝陨辖Y(jié)果，我們認(rèn)為，病灶＞5mm、伴有多發(fā)病灶、腫瘤腺外侵犯以及腺內(nèi)播散是PTMC中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于合并這些因素的患者，應(yīng)積極行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

那么對(duì)于無以上風(fēng)險(xiǎn)因素的PTMC是否需要清掃呢？我們注意到本組有28例PTMC無任何上述四項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)后病理僅2例（7.1%）伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？紤]到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，尤其是雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃顯著增高術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率，對(duì)于這些低?；颊?，如果外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃可以相對(duì)謹(jǐn)慎。如對(duì)雙側(cè)甲狀腺微小癌，可以僅清掃具有上述風(fēng)險(xiǎn)因素這一側(cè)的中央?yún)^(qū)，而對(duì)側(cè)不行預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃，從而降低手術(shù)并發(fā)癥。

［1］Carolyn C，Compton，David R，et al.AJCC Cancer Staging Atlas［M］.The Seventh Edition.New York：Springer-Verlag New York Inc，2012：113-120.

［2］Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］. 2009，19（11）：1167-1214.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組，中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì).甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797.

［4］Ito Y，Masuoka H，F(xiàn)ukushima M，et al.Excellent prognosis of patients with solitary T1N0M0 papillary thyroid carcinoma who underwent thyroidectomy and elective lymph node dissection without radioiodine therapy［J］.World J Surg，2010，34（6），1285-1290.

［5］Kim KE，Kim EK，Yoon JH，et al.Preoperative Prediction of Central Lymph Node Metastasis in Thyroid Papillary Microcarcinoma Using Clinicopathologic and Sonographic Features［J］.World Journal of Surgery，2012，37（2）：385-391.

［6］陳邦領(lǐng)，錢軍，李德群.甲狀腺微小癌Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（9）：1350-1351.

［7］Hay ID，Hutchinson ME，Gonzalez-Losada T，et al.Papillary thyroid microcarcinoma：a study of 900 cases observed in a 60-year period［J］.Surgery，2008，144（6）：980-987，discussion 987-988.

［8］Yang Y，Chen C，Chen Z，et al.Prediction of central compartment lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma［J］.Clin Endocrinol（Oxf），2014，81（2）：282-288.

［9］王宇，稽慶海，朱永學(xué)，等.甲狀腺乳頭狀微癌Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析［J］.中華外科雜志，2008，46（24）：1899-1901.

修回日期：2014-07-28

2014-03-25