俞麗君 雷正東 章炳法 黃玉萍 浙江省新昌縣人民醫(yī)院麻醉科 新昌 312500

老年患者結(jié)直腸手術(shù)麻醉中雙管喉罩應(yīng)用體會

俞麗君 雷正東 章炳法 黃玉萍 浙江省新昌縣人民醫(yī)院麻醉科 新昌 312500

老年人；雙管喉罩；結(jié)直腸手術(shù)；全身麻醉

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是由英國醫(yī)生Brain于1981年根據(jù)成人咽喉解剖結(jié)構(gòu)所研制的一種人工氣道，并于1988年正式用于臨床，經(jīng)過18年反復(fù)實(shí)踐及對原有喉罩進(jìn)行改良而發(fā)明了雙管喉罩（proseal laryngeal mask airway，PLMA），由于其獨(dú)特的雙套囊和雙管設(shè)計(jì)，能將消化道和呼吸道有效隔離，減少了胃脹、反流、誤吸的發(fā)生[1-4]。本研究是通過與氣管插管比較，觀察間歇正壓通氣（IPPV）模式下雙管喉罩麻醉在老年患者結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用的安全性、有效性。

1 臨床資料

選取本院2012年1月—2012年12月老年結(jié)直腸疾病患者46例，男30例，女16例，年齡65～89歲，體質(zhì)量40～65kg，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。隨機(jī)分為雙管喉罩組與氣管插管組，每組23例,兩組年齡、性別比較具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s） 例

表1 兩組一般資料比較（±s） 例

n 男組別雙管喉罩組氣管插管組23 23 14 16女97年齡/歲73.2±12.3 75.4±10.1身高/cm 165.5±9.2 163.6±10.3體質(zhì)量/kg 53.8±12.9 54.6±13.5

2 方 法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后先建立兩條靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)（心率、呼吸、血氧飽和度），有創(chuàng)動脈穿刺監(jiān)測血壓。麻醉前準(zhǔn)備后給予全麻誘導(dǎo)，面罩吸氧，靜注咪噠唑侖0.05～0.075mg/kg，舒芬太尼0.1～1ug/kg，順苯阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg，依托醚酯0.15～0.3mg/kg，誘導(dǎo)成功3～5min后兩組分別插入雙管喉罩或氣管導(dǎo)管。術(shù)中采用丙泊酚50～150μg/（kg· min），瑞芬太尼0.1～1μg/（kg·min），微泵靜注維持麻醉深度，并間斷靜注順阿曲庫銨2～5mg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前5min給予舒芬太尼2.5～5ug靜注術(shù)后止痛，并停用丙泊酚和瑞芬太尼，待患者吞咽反射及自主呼吸恢復(fù)，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

觀察指標(biāo)：觀察誘導(dǎo)前（T0）、插管（喉罩置入）前1min（T1）、插管（喉罩置入）時(shí)（T2）、插管（喉罩置入）后3min（T3）及拔管(拔喉罩)前1min（T4）、拔管（拔喉罩）時(shí)（T5）、拔管（拔喉罩）后3min（T6）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化；觀察拔管/喉罩后有無嗆咳、體動、咽喉疼痛、聲音嘶啞、咳嗽咳痰等不良反應(yīng)，并記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)T0～T6之間比較采用方差分析，其中T0～T6之間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較 雙管喉罩組蘇醒快于氣管插管組，兩組蘇醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較（±s）

注：與氣管插管組比較，△P＜0.05

組別雙管喉罩組氣管插管組n/例23 23手術(shù)時(shí)間/min 160.6±30.3 168.4±25.8蘇醒時(shí)間/min 10.1±5.3△15.8±10.6

3.2 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較 與T0點(diǎn)比較，兩組T1時(shí)MAP明顯降低，HR明顯減慢（P＜0.05）；雙管喉罩組MAP和HR在T2后維持于T2水平（P＞0.05）；氣管插管組在T2時(shí)MAP迅速增高，HR明顯增快（P＜0.05），在T3時(shí)恢復(fù)至T0水平。雙管喉罩組T2～T6時(shí)MAP、HR明顯低于氣管插管組（P＜0.05），見表3～4。

3.3 兩組不良反應(yīng)比較 雙管喉罩組發(fā)生拔管嗆咳、拔管體動、咽喉疼痛、聲音嘶啞、咳嗽咳痰等不良反應(yīng)較氣管插管組明顯減少（P＜0.05）。見表5。

4 討論

氣管插管在置入喉鏡、插入、套囊充氣和拔出時(shí)引起的應(yīng)激反應(yīng)可致劇烈血流動力學(xué)變化，老年人心血管和呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率較高，在應(yīng)激狀態(tài)下心臟的搏血能力不能相應(yīng)增加以滿足機(jī)體的需要，顯示出儲備功能不足，引發(fā)一系列的心肺并發(fā)癥。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP比較（±s） mmHg

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP比較（±s） mmHg

注：與T0點(diǎn)比較，*P＜0.05；與T2點(diǎn)比較，▲P＜0.05；與氣管插管組比較，△P＜0.05

組別雙管喉罩組氣管插管組n/例23 23 T0 94.3±12.5 93.6±13.3 T1 70.6±5.8* 72.4±6.3*▲T2 78.2±10.3*△107.8±9.7* T3 76.2±8.4*△95.6±10.5▲T4 79.3±7.1*△93.5±9.4▲T5 83.3±5.5*△99.8±8.7▲T6 78.4±3.3*△90.7±8.8▲

表4 兩組各時(shí)點(diǎn)HR比較（±s） 次/min

表4 兩組各時(shí)點(diǎn)HR比較（±s） 次/min

注：與T0點(diǎn)比較，*P＜0.05；與T2點(diǎn)比較，▲P＜0.05；與氣管插管組比較，△P＜0.05

組別雙管喉罩組氣管插管組n/例23 23 T0 83.6±10.8 85.2±11.3▲T1 72.5±5.6* 73.4±7.3*▲T2 78.2±8.4△98.8±10.7 T3 79.4±5.4△84.9±6.7▲T4 80.2±8.4△86.8±8.6▲T5 82.1±9.3△89.6±10.5▲T6 79.5±6.2△85.6±7.8▲

表5 兩組不良反應(yīng)比較 例

PLMA是近年來使用的一種新型氣道，是介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具[5-6]。PLMA操作容易，不需喉鏡協(xié)作，并且僅插入咽喉部，避免了對聲帶及喉損傷，同時(shí)置入時(shí)刺激輕，分泌物少，不影響氣管纖毛運(yùn)動，利于排痰，能維持氣道的自潔作用，術(shù)后咳嗽、肺不張、肺炎等并發(fā)癥少，而且所需麻醉深度比氣管插管者淺，麻藥用量減少，從而對生命體征影響更小。PLMA置入后建議插入相應(yīng)規(guī)格的胃管，一般只要充分潤滑胃管前端，也可將水溶性潤滑劑直接涂在PLMA食管引流管內(nèi)，插入胃管應(yīng)非常順利，而且在麻醉后放置胃管可減少患者術(shù)前下胃管的不適感，術(shù)畢可經(jīng)鼻腔逆行操作留置胃管。置入胃管不僅可以使手術(shù)野胃腸處于不脹氣狀態(tài)，及時(shí)引流出胃中內(nèi)容物，同時(shí)胃管被順利置入是對于PLMA位置正確性的再確定，也是術(shù)中判斷PLMA位置準(zhǔn)確的方法之一[7-9]。有研究[10-11]表明，老年患者合并肺部疾病喉罩拔除后有發(fā)生通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)，本研究兩組患者均未發(fā)生通氣障礙，可能需要更多病例觀察，有待進(jìn)一步研究。

本研究中，蘇醒期患者意識恢復(fù)過程雙管喉罩組顯著快于氣管導(dǎo)管組，而且雙管喉罩組拔管時(shí)部分患者意識已恢復(fù)，表明老年患者對雙管喉罩有良好的耐受性，拔管時(shí)患者安靜，無低氧血癥發(fā)生，并且出現(xiàn)嗆咳等不良反應(yīng)也少于氣管導(dǎo)管組，與大多數(shù)研究結(jié)果相同[12-15]。而氣管導(dǎo)管組在蘇醒期拔管時(shí)，患者仍處于一定深度的麻醉狀態(tài)，深麻醉狀態(tài)會增加老年患者低氧血癥的發(fā)生率。

綜上所述，雙管喉罩在老年患者結(jié)直腸手術(shù)全麻應(yīng)用中，具有插管反應(yīng)小，麻醉藥用量少，拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間短，術(shù)后心血管和肺部并發(fā)癥減少的優(yōu)點(diǎn)。這對于合并心肺疾病的老年患者的全身麻醉具有一定的臨床意義。

［1］馬長青，鄧乃封.喉罩臨床應(yīng)用的進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（19）：1175.

［2］曲智俊，田鳴，毛文紅，等.雙管喉罩的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（47）：114-115.

［3］孫海燕，薛富善.食管引流型喉罩通氣道及臨床應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊，2004，25（2）：102-105.

［4］Brain AI，Verghese C，Strube PJ.The LMA‘Proseal’-a laryngeal mask with an oesophageal vent［J］.Br J Anaesth，2000，84（5）：650-654.

［5］Nagata T，Kishi Y，Tanigami H，et al.Oral gastric tube-guided insertion of the ProSeal laryngeal mask is an easy and noninvasive method for less experienced users［J］.J Anesth，2012，26（4）：531-535.

［6］李仁虎，李家寬，李元海.喉罩與氣管插管對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后躁動影響觀察［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32（2）：174-176.

［7］Cook TM，Lee G，Nolan JP.The Proseal laryngeal mask airway：a review of the literature［J］.Can J Anaesth，2005，52（7）：739-760.

［8］Sinha A，Jayaraman L，Punhani D.ProSeal LMA increases safe apnea period in morbidly obese patients undergoing surgery under general anesthesia［J］.Obes Surg，2013，23（4）：580-584.

［9］魏武康.雙管喉罩在開胸手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（32）：75-76.

［10］劉毅，劉驥，張慶兵，等.老年患者喉罩拔除后通氣障礙的危險(xiǎn)因素［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（10）：860-862.

［11］馬艷麗，謝芳，韓雪萍，等.雙管喉罩與普通喉罩用于不同體質(zhì)指數(shù)成人患者麻醉安全性與有效性的比較［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，47（5）：716-719.

［12］Teoh PF，Seet E，Macachor J，et al.Accuracy of ProSeal laryngeal mask airway intracuff pressure estimation using fingerpalpation technique：a prospective，observational study［J］.Anaesth Intensive Care，2012，40（3）：467-471.

［13］Dyer RA，James MF，Butwick AJ，et al.The Proseal laryngeal mask airway and elective caesarean section［J］.Anaesth Intensive Care，2011，39（4）：760-761.

［14］Saraswat N，Kumar A，Mishra A，et al.The comparison of Proseal laryngeal mask airway and endotracheal tube in patients undergoing laparoscopic surgeries under general anaesthesia［J］.Indian J Anaesth，2011，55（2）：129-134.

［15］趙東芳.雙管喉罩與氣管插管用于全麻婦科腹腔鏡手術(shù)的效果比較［J］.華西醫(yī)學(xué)，2010，25（5）：910-912.

修回日期：2014-10-26

2014-09-18