楊 俊 徐旭東 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院胸外科 杭州 310003

應(yīng)用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)周?chē)头切〖?xì)胞肺癌術(shù)后切緣癌影響因素的分析

楊 俊 徐旭東 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院胸外科 杭州 310003

非小細(xì)胞肺癌；周?chē)?；切緣癌；危險(xiǎn)因素；COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型

流行病學(xué)資料顯示，肺癌的發(fā)病率一直保持高位狀態(tài)，其中周?chē)头切〖?xì)胞肺癌（peripheral non small cell lung cancer，PNSCLC）發(fā)病率呈現(xiàn)逐步增加趨勢(shì)[1]。既往臨床對(duì)于PNSCLC患者大多予以外科手術(shù)治療，近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高，PNSCLC的手術(shù)指征進(jìn)一步擴(kuò)大，相當(dāng)部分的PNSCLC均接受手術(shù)治療[2]。早期肺癌切除術(shù)的基本原則是在完全切除癌腫病灶的前提下，盡量保留具有呼吸功能的正常肺組織[3]。目前面臨的常見(jiàn)問(wèn)題是術(shù)后切緣部位癌殘留的發(fā)生率較高[1]。筆者收集本院68例PNSCLC患者的隨訪資料，通過(guò)計(jì)算機(jī)COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)影響PNSCLC患者術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生率的主要因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月—2013年5月期間在我院就診的接受肺癌切除術(shù)的PNSCLC患者68例，按術(shù)后是否存在切緣癌殘留分為殘留組38例，男27例，女11例，年齡44～63歲，平均（50.6±7.1）歲；無(wú)殘留組30例，男23例，女7例，年齡47～66歲，平均（52.3±7.8）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合按照世界衛(wèi)生組織1999年的病理分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；②簽訂知情同意書(shū)；③臨床資料齊全，能定期進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行手術(shù)治療而接受化療治療的PNSCLC患者；②術(shù)后并發(fā)膿胸及氣管胸膜瘺等并發(fā)癥者；③臨床資料不全或不能定期進(jìn)行隨訪者。

1.3 研究方法 選擇對(duì)術(shù)后切緣癌殘留可能產(chǎn)生影響的8個(gè)特征性因素，分別為性別、年齡、吸煙史、手術(shù)術(shù)式、病理組織類(lèi)型、病理分期、分化程度、術(shù)后治療。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，將8個(gè)影響因子有關(guān)資料進(jìn)行編碼，將全部資料輸入計(jì)算機(jī)，以術(shù)后出院至末次隨訪所獲得的截尾時(shí)間為準(zhǔn)。比較兩組8個(gè)因素的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量單位采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，提取有顯著意義的因素應(yīng)用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪率 全組68例，隨訪時(shí)間均超過(guò)1年。術(shù)后1年隨訪率為92.65%（63/68），失訪病例按1年內(nèi)死亡計(jì)算。1年生存率為89.71%（61/68）。

2.2 各影響因子編碼 對(duì)術(shù)后切緣癌殘留可能產(chǎn)生影響的8個(gè)特征性因素進(jìn)行編碼，將全部資料輸入計(jì)算機(jī)，見(jiàn)表1。

表1 影響PNSCLC患者術(shù)后切緣癌殘留的因子

2.3 影響術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生的單因素分析 兩組性別比、年齡、吸煙史、手術(shù)術(shù)式以及術(shù)后治療措施比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組病理組織類(lèi)型、病理分期及分化程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 影響術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生的COX模型多因素分析 應(yīng)用COX模型多因素分析顯示，PNSCLC患者的病理組織類(lèi)型及分化程度是術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而性別、年齡、吸煙史、手術(shù)術(shù)式、病理分期及術(shù)后治療不是術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

既往早中期PASCLC治療方法是以外科手術(shù)為主，而晚期的PASCLC患者治療措施是放化療等綜合措施[1]。近年來(lái)隨著手術(shù)指證和范圍的不斷擴(kuò)大，部分局部晚期的PASCLC治療方法也開(kāi)始采用以外科手術(shù)治療為主，術(shù)后再輔以放化療[4]。但是不論手術(shù)指證和范圍變化，PASCLC患者手術(shù)原則依舊是完整地切除癌腫組織，最大限度地保留正常肺組織[3-5]。在胸外科臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后切緣癌殘留對(duì)PASCLC患者預(yù)后及生存率具有較大影響，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生術(shù)后切緣癌殘留的PASCLC患者預(yù)后都不佳，且發(fā)生率也較高，統(tǒng)計(jì)顯示在2.4%～32%左右[6]。因此，充分了解與PASCLC患者術(shù)后切緣癌殘留有相關(guān)性的危險(xiǎn)因素，臨床早期識(shí)別、及早干預(yù)，能有效降低術(shù)后切緣癌殘留的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。目前已報(bào)道的與術(shù)后切緣癌殘留有相關(guān)性的危險(xiǎn)因素有很多，包括性別、年齡、吸煙史、手術(shù)術(shù)式、病理組織類(lèi)型、病理分期、分化程度、術(shù)后治療等，這些影響因素與術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生率的具體關(guān)系尚未研究充分，有的甚至存在矛盾的結(jié)論[7-8]。

表3 影響術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生因子的COX模型多因素分析

本研究顯示，影響術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生的單因素有：病理組織類(lèi)型、病理分期以及分化程度等，而性別比、年齡、吸煙史、手術(shù)術(shù)式以及術(shù)后治療措施對(duì)術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生無(wú)明顯影響。這與既往國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致。COX模型多因素分析證實(shí)PNSCLC病理組織類(lèi)型及分化程度是PNSCLC患者術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

對(duì)病理組織類(lèi)型與術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生的關(guān)系認(rèn)識(shí)，目前研究公認(rèn)鱗癌的預(yù)后明顯好于腺癌[9]。本研究也顯示，PNSCLC患者術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生率較高。推測(cè)這與各種組織類(lèi)型肺癌細(xì)胞的生物學(xué)特征有關(guān)，而腺癌的倍增時(shí)間較短及侵襲性較強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致其術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生率也顯著增加[10]。另一個(gè)影響術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生的主要因素是腫瘤的TNM分期。本研究顯示I期發(fā)生率最低，Ⅱ期次之，Ⅲ期最高，三者之間均存在顯著差異（P＜0.05），這與大多數(shù)的臨床研究相符，可能與TNM分期越差肺癌細(xì)胞侵襲性越強(qiáng)有關(guān)[11]。

采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，可以有效處理結(jié)尾數(shù)據(jù)和控制混雜因素，并且能定量分析所要觀察因素的作用強(qiáng)度和方向。這是單因素分析以及其他多因素分析方法難以解決的，因而其結(jié)論更符合實(shí)際客觀情況，為判斷預(yù)后以及干預(yù)術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生提供了可靠的循證依據(jù)。本研究中值得注意的是分化程度以及術(shù)后治療措施對(duì)術(shù)后切緣癌殘留發(fā)生無(wú)明顯影響，這與已有報(bào)道不一致，提示仍需要收集大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步觀察和分析。

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修回日期：2014-10-23

2014-10-09