龐再林，簡 斌，溫澤霖，楊 強，白 錬

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

臨床實習是醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于臨床實踐的第一步，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習的重要階段，如何使學(xué)生將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論良好地應(yīng)用于臨床實踐，是每位臨床帶教醫(yī)師面臨的重要問題。傳統(tǒng)的基于講解的學(xué)習（Lecture Based Learning，LBL）教學(xué)法中，以教師講授為主，學(xué)生處于被動接受狀態(tài)，學(xué)習興趣低，難于掌握并牢記醫(yī)學(xué)知識，對于臨床實踐應(yīng)用則更是捉襟見肘，無法達到我國醫(yī)學(xué)實習教育的要求。隨著對醫(yī)學(xué)教育的改革與探索，基于案例的學(xué)習（Case Based Learning，CBL）教學(xué)法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，學(xué)生通過對所提供的案例進行自主分析與討論，結(jié)合教師的講解，在一個模擬的醫(yī)療環(huán)境中掌握知識，充分培養(yǎng)學(xué)生的自主分析及決策能力，使學(xué)生的自主學(xué)習能力有一定程度的提高。但是，CBL教學(xué)所提供的模擬醫(yī)療環(huán)境單一、和諧，與現(xiàn)實醫(yī)學(xué)工作環(huán)境的復(fù)雜、多變不符，從而使培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生在提倡個體化治療的臨床工作當中工作效率低，實踐操作能力不強，對現(xiàn)實復(fù)雜問題認識不深刻，創(chuàng)新能力不足，導(dǎo)致“高智低能”的現(xiàn)象層出不窮。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習（Problem Based Learning，PBL）教學(xué)法強調(diào)以問題為導(dǎo)向，通過學(xué)生自主學(xué)習解決實際問題，是一種較為徹底的自主學(xué)習法。國內(nèi)多所醫(yī)學(xué)院校通過嘗試PBL教學(xué)，獲得了良好的教學(xué)效果[1]，但亦發(fā)現(xiàn)了多處不足：學(xué)生自主學(xué)習能力較差，對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識的掌握不好，對于整體臨床思維的形成仍存在較大困難。PBL教學(xué)案例的選擇、引導(dǎo)問題的設(shè)置以及教學(xué)效果的評價沒有完善的標準體系?？紤]到PBL與CBL教學(xué)的優(yōu)缺點，我院普外科教研室通過采用PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法對在我科臨床實習的醫(yī)學(xué)生進行教學(xué)，以典型案例講解為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)實臨床工作環(huán)境，以期彌補CBL教學(xué)與PBL教學(xué)中的不足，為進一步完善教學(xué)案例與設(shè)置教學(xué)問題提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取我院2012年至2013年在我科臨床實習的學(xué)生72人，按照隨機數(shù)字法分為A、B、C3組，每組24人，每組又下分3個小組，每小組8人。3組學(xué)生的性別、年齡、入科理論考試成績等一般情況均無顯著性差異（P＞0.05），具有較好的可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)法組（A組） 教學(xué)內(nèi)容選取人民衛(wèi)生出版社出版的第七版《外科學(xué)》教材第41～43章節(jié)的“肝臟、膽道疾病”。第一次課臨床帶教醫(yī)師先詳細講解相關(guān)理論知識，然后結(jié)合病房現(xiàn)有典型病例，指導(dǎo)分析疾病的臨床特點及治療注意事項，并提出與疾病診斷、治療相關(guān)的問題。課后學(xué)生參與患者疾病診治全過程，鼓勵學(xué)生通過各種學(xué)習工具解決所提出的問題。第二次課由學(xué)生總結(jié)匯報病史采集及診治經(jīng)過，各小組代表總結(jié)發(fā)言，并回答課堂所提出的問題，每個問題答案均為開放式，鼓勵學(xué)生發(fā)表自己的觀點。最后由帶教醫(yī)師進行總結(jié)并點評，指導(dǎo)學(xué)生臨床實踐。

1.2.2 PBL教學(xué)法組（B組） 教學(xué)內(nèi)容同A組，課前不進行理論知識講解，提前5天告知學(xué)生典型臨床病例及診斷、治療相關(guān)問題，讓學(xué)生熟練掌握病例的具體情況，并參與疾病診治的全過程，讓學(xué)生帶著問題參與臨床實踐。5天后組織學(xué)生討論，并交流病例診治經(jīng)驗。最后由帶教醫(yī)師根據(jù)討論結(jié)果，對學(xué)生的基礎(chǔ)知識及臨床治療進展等進行點評。

1.2.3 LBL教學(xué)法組（C組） 教學(xué)內(nèi)容同A、B組，采取傳統(tǒng)的面對面講授的方式進行教學(xué)。

1.3 教學(xué)案例選擇與問題設(shè)置的原則

CBL教學(xué)案例的選擇應(yīng)遵循普通外科肝膽部分教學(xué)大綱的要求，所選病例應(yīng)具備：（1）屬于肝膽外科常見病、多發(fā)病；（2）疾病相關(guān)研究較為豐富，屬于目前研究的重點及熱點問題；（3）所選案例癥狀、體征較為典型，輔助檢查完善；（4）整個診治過程中患者及其家屬的治療配合度良好，診治過程應(yīng)完整。本研究選擇的膽石癥為消化系統(tǒng)常見疾病，對于其診斷與治療的研究較多，多部位、復(fù)雜性膽道結(jié)石的治療是研究的重點。PBL教學(xué)問題的設(shè)置應(yīng)按照大綱對知識掌握程度的要求，設(shè)置的問題應(yīng)有層次性，分多步驟完成；問題應(yīng)具開放性、系統(tǒng)性、可行性。本實驗PBL問題設(shè)置圍繞膽石癥成因、膽石癥的分類及臨床表現(xiàn)、不同部位膽石癥的治療原則、膽石癥術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及處理原則、復(fù)雜膽石癥術(shù)后功能重建等方面，引導(dǎo)學(xué)生掌握膽石癥的基礎(chǔ)知識及探索最新研究動向。

1.4 評價指標

所有學(xué)生實習結(jié)束后進行普外科肝膽部分基礎(chǔ)知識和臨床技能測試?；A(chǔ)知識以試卷形式進行考核，總分60分；臨床技能測試包括醫(yī)療文書書寫及操作成績，由帶教醫(yī)師考核，總分40分。課后每位學(xué)生參與教學(xué)效果問卷調(diào)查，了解學(xué)生在不同教學(xué)方法下的學(xué)習興趣、知識理解、課堂討論氛圍及自主學(xué)習能力4個項目，每個項目滿分為10分，分為優(yōu)（10分）、良（8分）、中（6分）、差（4分）4個等級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，學(xué)生基礎(chǔ)知識和臨床技能測試成績采用（）表示，組間相互比較采用t檢驗，學(xué)生對教學(xué)滿意度調(diào)查采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組學(xué)生成績比較（見表1）

A組學(xué)生基礎(chǔ)知識與臨床技能測試成績明顯高于C組（P<0.05）。A、B兩組在臨床技能測試成績方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），在基礎(chǔ)知識成績方面，A組明顯高于B組（P<0.05）。C組基礎(chǔ)知識成績明顯高于B組（P<0.05），而在臨床技能測試成績方面，B組明顯高于C組（P<0.05）。

表1 3組學(xué)生成績比較（，分）

表1 3組學(xué)生成績比較（，分）

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2.2 3種教學(xué)方法問卷調(diào)查情況分析

為了解學(xué)生對3種教學(xué)方法的教學(xué)效果評價，課后發(fā)放調(diào)查問卷72份，回收有效問卷72份，有效問卷回收率100%，調(diào)查結(jié)果見表2。A、B兩組在課堂氛圍、學(xué)習興趣及自學(xué)能力方面得分均較C組高（P＜0.05）。在知識理解與記憶方面，A組明顯優(yōu)于B、C兩組（P＜0.05），且B組較 C組亦有顯著提高（P<0.05）。

表2 3種教學(xué)方法的問卷調(diào)查結(jié)果（，分）

表2 3種教學(xué)方法的問卷調(diào)查結(jié)果（，分）

組別 學(xué)習興趣 自學(xué)能力A組B組C組9.1±0.99.3±1.07.0±0.8知識理解與記憶9.5±0.88.9±1.16.9±1.0課堂氛圍9.0±1.09.2±0.77.2±0.89.4±0.79.3±0.97.1±0.6

2.3 3種教學(xué)方法下學(xué)生對教學(xué)效果的滿意度比較（見表3）

A、B兩組教學(xué)方法下學(xué)生滿意度均較高，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C組教學(xué)方法下學(xué)生滿意度僅為50.00%，與A、B兩組比較，有顯著性差異（P<0.05）。

表3 3種教學(xué)方法下學(xué)生對教學(xué)效果的滿意度比較

3 討論

普外科的學(xué)習不僅要求具備扎實的理論基礎(chǔ)，還要掌握嚴格的術(shù)前準備、精確的手術(shù)操作、完善的術(shù)后處理，以期為其他?？萍夹g(shù)的學(xué)習打下基礎(chǔ)。因此，以嚴謹、科學(xué)的態(tài)度去學(xué)習專業(yè)知識，是每位醫(yī)學(xué)生的義務(wù)。

我科通過PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法，針對肝膽疾病的內(nèi)容對學(xué)生進行了詳細講解，以一種新的教學(xué)方式為學(xué)生搭建了一個自主分析、解決問題的學(xué)習平臺。結(jié)合帶教醫(yī)師的講解，使每位學(xué)生在較短的時間里對肝臟疾病的病因、病理生理、檢查方式、治療重點以及最新研究動向有了較為系統(tǒng)的認識。結(jié)合臨床實際問題，每位學(xué)生通過主動探索，極大地增強了學(xué)習的積極性與主動性[2]。本研究結(jié)果顯示，PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法在增強學(xué)生對理論知識的理解與記憶方面明顯優(yōu)于單純的PBL教學(xué)法和L B L教學(xué)法（P＜0.05）。在CBL教學(xué)過程中，帶教醫(yī)師完善、系統(tǒng)的講解使學(xué)生在短時間內(nèi)對所要探索的問題的基礎(chǔ)知識有了一個全面的學(xué)習，在自主學(xué)習的過程中有的放矢，節(jié)約了學(xué)習的時間。通過PBL教學(xué)的討論環(huán)節(jié)，使學(xué)生對學(xué)科知識的發(fā)展動向有了深入了解，再結(jié)合分析臨床工作當中所遇到的非醫(yī)學(xué)技術(shù)問題，使每位學(xué)生不但在技術(shù)能力方面有了提高，而且更深刻地認識到醫(yī)患溝通的重要性。通過課后對學(xué)生進行教學(xué)效果滿意度調(diào)查顯示，A、B組學(xué)生教學(xué)滿意度較C組明顯高（P＜0.05），但A組仍有學(xué)生認為與既往教學(xué)無明顯差別，分析原因可能與不同帶教醫(yī)師講授、引導(dǎo)方式以及學(xué)生自我適應(yīng)能力相關(guān)，有待進一步研究證實。

PBL、CBL教學(xué)法作為兩種新的教學(xué)方式引入我國，通過部分醫(yī)學(xué)院校的逐步實施，與傳統(tǒng)L B L教學(xué)相比較，顯示出了無可比擬的優(yōu)點[3]，但在實施過程中亦存在諸多問題：在我國多層次醫(yī)學(xué)教育的基本國情之下，其學(xué)習背景及習慣與外國存在很大差異[4]；學(xué)生的自主探索、學(xué)習能力普遍偏低，主動參與意識較弱；教學(xué)改變了傳統(tǒng)講授程序，學(xué)生對理論知識掌握不易保證[5]。因此，通過PBL與CBL的有效結(jié)合，提高了學(xué)生的自主學(xué)習能力，教學(xué)效果良好，值得普外科教學(xué)推廣。

[1]牛建華，王偉，劉仕琪.PBL教學(xué)法在普通外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（3）：110-111.

[2]何世偉，苗潤芝.PBL教學(xué)模式在普外科臨床實習的經(jīng)驗體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（2）：129-130.

[3]陸清聲，王志農(nóng)，景在平，等.PBL教學(xué)法在八年制外科理論教學(xué)中應(yīng)用的調(diào)查研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（6）：605-607.

[4]于波，王雅潔，李陽，等.PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中存在的問題[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（1）：61-63.

[5]金麟毅，高俊濤，駱曉峰.醫(yī)學(xué)院校進行PBL教學(xué)的利與弊[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2012，33（1）：59-60.