黎 蠡

（平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

終末期腎功能衰竭患者進(jìn)入腎臟替代治療后，維持性血液透析（MHD）是主要治療手段之一。MHD能有效延長腎功能衰竭患者的生存時間，提高生存質(zhì)量，特別是近年來血液凈化技術(shù)不斷成熟，越來越多的尿毒癥患者開始接受MHD，但MHD患者的死亡率仍然較高。本文通過對近5年來筆者所在醫(yī)院42例接受MHD治療后死亡的患者的死亡原因進(jìn)行分析，探求死亡相關(guān)危險因素，以降低死亡率，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院近5年來（2009年1月—2013年8月）接受維持性血液透析死亡的患者有42例，其中男性26例，女性16例；年齡最大76歲，最小16歲，平均年齡49歲；農(nóng)民21例（50.00%），城鎮(zhèn)居民7例（16.67%），城鎮(zhèn)職工14例（33.33%）；年齡≥65歲的14例（33.33%）；透析時間3個月～6年。原發(fā)?。郝阅I炎15例（35.71%），糖尿病腎病8例（19.05%），高血壓腎病 8例（19.05%），小血管炎性腎損害2例（4.76%），腎病綜合征3例（7.14%），乙肝相關(guān)性腎炎2例（4.76%），先心病1例（2.38%），多囊腎1例（2.38%），遺傳性腎病1例（2.38%），中草藥腎病1例（2.38%）。

1.2 透析方法

全部病例均在積極內(nèi)科治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血液透析，選用瑞典金寶AK200及Fresenius 4008B透析機(jī)，使用Polyflux6LR聚砜膜透析器，面積1.3m2，超濾系數(shù)5.5ml/mmng/h，一次性透析器F 14聚砜膜透析器，面積1.4m2，超濾系數(shù)14ml/mmng/h，每周透析4～10小時，碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500ml/min，血流量為180～250ml/min，使用普通肝素鈉和低分子肝素鈉抗凝。血管通路分為自體內(nèi)瘺、永久性中心靜脈導(dǎo)管、股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管。

2 結(jié)果（見表1）

42例患者死亡原因包括心血管疾病22例（52.38%），放棄治療6例（14.29%），腦出血5例（11.91%），肺部感染1例（2.38%），上消化道出血2例（4.76%），全身衰竭2例（4.76%），高鉀血癥2例（4.76%），自殺2例（4.76%）。

表142 例MH D患者死亡原因及性別、年齡分布[n（%），人]

3 討論

慢性腎功能衰竭的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，MHD是慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）的主要治療手段。我市為西部貧困地區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后，患者開始MHD普遍較晚，每周透析時間為4～10小時，大多數(shù)為8小時，且透析不充分、貧血嚴(yán)重、血壓控制不理想、透析間期體重增長多，造成M D H患者死亡率高。我院近5年來MHD患者主要死亡原因為心血管疾病、放棄治療、腦出血，其原發(fā)病的發(fā)病率與我國慢性腎功能衰竭發(fā)病率基本一致，與死亡率無明顯關(guān)系。

3.1 心血管疾病

心血管疾?。–VD）是MHD患者死亡的主要原因，超過50%的MHD患者死于該類疾病，是普通人群的10～20倍[1]。本院近5年MHD患者第一大死亡原因也是心血管疾病，占52.38%，與美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)[2]中的數(shù)據(jù)一致，與全國透析患者C V D的死亡率[3]基本一致。本組資料顯示，42例患者中有22例死于心血管疾病，其原因首先是MHD患者由于疾病本身的原因，水鈉潴留，使心臟的前負(fù)荷（容量負(fù)荷）加重，最后發(fā)展為充血性心力衰竭[4]。其次，長期高血壓致心臟后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增大，心力衰竭發(fā)生率增高。我市經(jīng)濟(jì)條件差，此類人群平時忽視身體健康狀況，不重視基礎(chǔ)疾病治療，直至出現(xiàn)尿毒癥的臨床表現(xiàn)時才到醫(yī)院就診，延誤了治療時機(jī)，同時受經(jīng)濟(jì)條件限制，透析不充分，故血液中毒素水平高，營養(yǎng)差，有低蛋白血癥，出現(xiàn)心力衰竭后難以徹底糾正，還有部分患者因經(jīng)濟(jì)困難而拒絕接受促紅細(xì)胞生長素及靜脈補(bǔ)鐵等治療，導(dǎo)治中、重度貧血，長期貧血可引起左心室肥厚，心肌病變，均可加速死亡。

3.2 放棄治療

本研究結(jié)果顯示，放棄治療是MHD患者死亡的第二大原因，占14.29%。透析治療的目的是延長患者的壽命，并提高生存質(zhì)量。放棄治療是貧困患者最常見的死亡原因，而且部分是以自殺的方式結(jié)束生命。雖然隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險的廣泛普及使因經(jīng)濟(jì)原因而放棄治療的患者減少，但本地區(qū)MHD患者因放棄治療導(dǎo)致的高死亡率還是突出反映了本地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件差，制約著MHD患者壽命的延長。

3.3 腦出血

本研究結(jié)果顯示，腦出血是MHD患者死亡的第三大原因，占11.91%。發(fā)生腦出血的主要危險因素有：（1）高血壓。由于水鈉潴留及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高，維持性血液透析患者的高血壓發(fā)生率約為80%[5]，另外，血壓控制不理想還與血液透析時將降血壓藥物透出體外、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)、促紅素的使用、透析液的鈉濃度等有關(guān)。（2）高齡。老年人由于生理功能減退、動脈硬化、腦動脈彈性較差，不能耐受血壓波動，更容易發(fā)生腦出血。（3）MHD患者合并凝血機(jī)制障礙，血小板減少及其功能異常，易發(fā)生腦出血。（4）肝素。透析過程中普遍采用肝素抗凝，使腦出血發(fā)生后治療極為困難。

3.4 透析不充分

透析充分性影響血液透析患者的存活時間[6]。如停止透析或減少透析次數(shù)導(dǎo)致透析不充分則很快出現(xiàn)水鈉潴留、毒素累積、電解質(zhì)紊亂而加快MHD患者的死亡。42例患者中，因經(jīng)濟(jì)條件限制，有6例患者放棄治療，有9例患者每兩周透析3次，有1例患者每兩周透析5次，有27例患者每周透析2次，每次透析時間為4小時，但大多數(shù)患者透析期間不控制飲食，飲水較多，透析間期長，造成毒素及水分過多增長。

3.5 其他原因

感染、營養(yǎng)不良、消化道出血、高鉀血癥、年齡、心理疾患等都是影響MHD患者死亡的重要因素。

要降低MHD患者的死亡率，應(yīng)加強(qiáng)對透析患者的宣教，使其掌握透析時機(jī)，積極控制血壓、血糖，充分透析，合理飲食，改善貧血及營養(yǎng)不良，糾正心力衰竭、低蛋白血癥，預(yù)防和控制感染，控制透析間期的體重增長，提高治療依從性，及時處理透析并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在治療疾病的同時加強(qiáng)和患者的溝通，鼓勵患者及患者家屬。本研究顯示，農(nóng)村MHD患者的死亡率高，占50%，還需要社會方面（政府、社會保險等職能部門）給予大力的支持，使廣大尚需要進(jìn)行透析治療的患者和正在進(jìn)行透析治療的患者減輕沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]趙偉，戈艷蕾，王田力，等.血液透析患者血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白濃度與血管鈣化及心血管事件關(guān)系的探討[J].中國血液凈化，2011，10（5）：254-257.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2011.

[3]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4]晉瑋，滕杰，丁小強(qiáng).血液透析患者血管內(nèi)皮損傷機(jī)制與臨床意義的研究進(jìn)展[J].中國血液凈化，2010，9（7）：396-400.

[5]季大璽．規(guī)律性血液透析病人的心血管問題[J]．中國實用內(nèi)科雜志，2004，24（7）：387-388．

[6]許志忠，陳永忠，朱再志，等．110例維持性血液透析患者經(jīng)濟(jì)狀況及死因分析[J]．西部醫(yī)學(xué)，2008，20（2）：294-295.