魏玉紅

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽 471000）

低潮氣量通氣在人工氣胸下小兒胸腔鏡輔助漏斗胸矯治術(shù)中的臨床應(yīng)用

魏玉紅

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽 471000）

目的觀察人工氣胸下小兒胸腔鏡輔助漏斗胸矯治術(shù)麻醉時采用低潮氣量人工通氣對于呼吸和循環(huán)的影響。方法以40例行胸腔鏡輔助漏斗胸矯治術(shù)患兒作為研究對象。其中20例采用低潮氣量通氣（觀察組），另20例采用常規(guī)潮氣量通氣（對照組）。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測MAP、HR、CVP、SpO2、PETCO2、PAW及PaO2等循環(huán)呼吸指標(biāo)，記錄T0、T1、T2、T3及T4時上述各參數(shù)值并進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果兩組氣道壓力在人工氣胸形成后5、10、30 min時均較氣胸形成前顯著增加（P＜0.05），兩組PCO2在人工氣胸形成后10、30 min時均較氣胸形成前顯著增加（P＜0.05）。且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對照組PaO2在人工氣胸形成后10、30 min時均較氣胸形成前顯著降低（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患兒MAP、CVP在人工氣胸形后5、10、30 min時均較氣胸形成前顯著增加（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒SpO2和HR在各時間點均無顯著變化，組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組.組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論低潮氣量通氣用于人工氣胸下小兒胸腔鏡輔助漏斗胸矯治術(shù)是安全可行的。

人工氣胸；低潮氣量；胸腔鏡；漏斗胸

漏斗胸是小兒常見的胸廓畸形，對其生理和心理存在一定的危害。目前最新治療方法是采用電視胸腔鏡輔助下的Nuss手術(shù)，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。我院的Nuss手術(shù)是在人工氣胸條件下，行單腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉低潮氣量通氣的麻醉方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2008年8月至2012年12月，對40例擇期行胸腔鏡Nuss手術(shù)的患兒隨機分為兩組，觀察組和對照組，其中男23例，女17例，ASA分級I～Ⅱ級，年齡3～14（7.1±3.3）歲，體質(zhì)量12～56（24.3 ±9.8）kg。兩組患兒術(shù)前均行胸部x線片、心電圖檢查，測量Hailer指數(shù)評估心肺受壓、畸形程度，胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等。Nuss手術(shù)手術(shù)指征包括以下2個或2個以上標(biāo)準(zhǔn)：①胸廓指數(shù)＞3.20；②肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變，小氣道通氣受損和通氣儲備功能的降低；③心電圖、超聲心動檢查提示心功能損害；④漏斗畸形發(fā)展并且合并明顯狀；⑤漏斗胸畸形外觀，使患者所不能容忍。

1.2 手術(shù)方法：患者仰臥，雙上肢外展固定，自雙側(cè)腋中線平胸骨最凹處分別做一小切口，置入胸腔鏡，以4～6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力輸入CO2造成人工氣胸，沿肋骨表面胸肌外下方做～隧道。將一彎成適合患兒胸廓弧形的支撐鋼板弓面朝向后方置人，經(jīng)胸骨下方到達(dá)對側(cè)，位置調(diào)整合適后將鋼板翻轉(zhuǎn)即可糾正畸形。鋼板位置滿意后，無明顯出血，膨肺拔出鏡鞘，排氣縫合胸膜并固定好矯形鋼板。

1.3 麻醉方法：兩組患兒麻醉前均常規(guī)禁飲、禁食，開放外周靜脈后，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，阿曲溴銨0.6～0.8 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，單腔氣管導(dǎo)管插管成功后接麻醉機正壓通氣，觀察組和對照組潮氣量分別為4～6 mL/kg和8～10 mL/kg，吸氣與呼氣時間比（I∶E）為l∶1.5，呼吸頻率為15～22次/分。人工氣胸形成后適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使氣道壓力維持在30 cm H2O以內(nèi)，呼氣末CO2分壓（PETCO2）維持在40～50 mm Hg，實際參數(shù)以保證術(shù)野充分暴露，便于手術(shù)操作，血氣分析和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在正常范圍為目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷，靜脈靶控輸入丙泊酚，追加阿曲庫銨維持麻醉。胸腔鏡操作結(jié)束后觀察組調(diào)整潮氣量為8～10 mL/kg，恢復(fù)正常通氣。術(shù)畢保留氣管導(dǎo)管送至麻醉恢復(fù)室，記錄蘇醒及拔管時間，患兒蘇醒期煩躁，惡心等并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)：兩組患兒術(shù)中常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓力（Paw）及氧分壓（PaO2）等循環(huán)呼吸指標(biāo)，記錄氣胸前（T0），氣胸后5 min（T1），10 min（T2），30 min（T3）及術(shù)畢（T4）時上述各參數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.3統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患兒呼吸指標(biāo)變化（）

表1 兩組患兒呼吸指標(biāo)變化（）

注：與T0比較。①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

觀察組 99.2±0.2 98.3±0.2 98.3±0.3 97.4±0.2 98.9±0.4對照組 99.2±0.2 98.4±0.2 98.2±0.2 97.7±0.3 99.1±0.3 PCO2指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4SPO2觀察組 32.1±2.1 34.1±2.5 39.5±3.8① 41.2±3.9① 32.4±2.4對照組 32.2±2.3 33.0±2.6 36.8±2.8② 38.8±2.8② 33.4±2.3 PAW 觀察組 14.1±1.3 18.3±1.4① 18.5±1.3① 20.3±1.6① 14.8±1.3對照組 14.2±1.2 15.0±1.3 14.5±1.3② 15.0±1.2② 14.2±1.1觀察組 322.1±62.3 308.1±58.5 295.9±57.3① 298.2±59.3① 327.3±63.8對照組 321.3±62.5 309.1±57.6 297.3±58.2① 299.1±58.8① 326.6±62.2 PaO2

表2 兩組患兒血流動力學(xué)變化（）

表2 兩組患兒血流動力學(xué)變化（）

注：與T0比較，①P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4MAP(mm Hg) 觀察組 64.6±5.2 67.3±3.2① 68.3±3.7① 69.1±3.7① 68.4±4.2對照組 64.2±5.2 67.3±5.2① 68.2±5.2① 69.7±5.3① 69.1±5.3 HR(次/分) 觀察組 105.1±12.1 116.1±11.5 119.5±11.8 119.2±11.9 113.4±10.4對照組 106.2±10.8 117.0±11.6 118.8±11.8 117.8±11.8 113.4±10.7 CVP(cmH2O) 觀察組 4.1±0.3 4.9±0.4① 5.0±0.3① 5.2±0.4① 4.8±0.3對照組 4.2±0.2 5.0±0.7① 5.1±0.3① 5.1±0.8① 4.2±.1

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒呼吸指標(biāo)控化：兩組患兒在5、10、30 min時PAW，PETCO2，SPO2比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒血流動力學(xué)變化：兩組患兒MAP、CVP間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患兒HR在在人工氣胸形成后5、10、30 min時均較氣胸形成前各時間點均無顯著變化，組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 手術(shù)情況比較：觀察組手術(shù)時間40～60 min，平均（31.5±4.1）min，對照組手術(shù)時間40～50 min，平均（39.2±5.3）min，組問比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

漏斗胸是小兒常見的胸廓畸形，發(fā)病率為0.1%～0.3%，不僅對患兒造成生理上的心肺功能損害，還可引起患兒的自卑感以致造成心理損害[1]。胸腔鏡Nuss手術(shù)是目前最新的治療方法，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但手術(shù)中要求肺泡部分萎陷，以提供良好的手術(shù)視野。胸腔鏡手術(shù)也多采用置入雙腔管或單腔管行單肺通氣的方法，但由于尚無適合小兒的雙腔管可用，現(xiàn)多采用單腔氣管插管，術(shù)中以4～6 mm Hg壓力輸入二氧化碳造成人工氣胸[2]，但人工氣胸可降低肺的順應(yīng)性，增加氣道阻力，減少潮氣量，增高PaCO2及PETCO2，可引起高碳酸血癥。另因肺受壓而膨脹不全，引起肺通氣血流比例異常，肺內(nèi)分流增加，產(chǎn)生低氧血癥。我們使用雙肺低潮氣量通氣，調(diào)整潮氣量為4～6 mL/kg，是近年來提出的肺保護(hù)性通氣策略新概念的臨床應(yīng)用。低潮氣量通氣模式可以避免容積性肺損傷的發(fā)生，對肺功能受影響的患兒具有保護(hù)作用。雖有肺泡萎陷和氧合不足的問題，但可用較快呼吸頻率來部分彌補通氣的不足，可滿足術(shù)者對術(shù)野的要求，并能維持良好的通氣。而胸腔鏡操作期間的PaO2在正常范圍內(nèi)的降低，可能是肺泡萎陷后，通氣血流比例失調(diào)，產(chǎn)生肺內(nèi)分流所致。因而需予吸入氧濃度為1.5 L/min的純氧，維持動脈血氧分壓于較高水平，減少低氧血癥的發(fā)生。手術(shù)完成后應(yīng)進(jìn)行過度通氣，使部分萎陷的肺泡能得以復(fù)張[3]。

術(shù)畢胸腔排氣時宜控制壓力，因為肺泡萎陷時間過長，而鼓肺又太急時，可發(fā)生復(fù)性肺水腫，因此鼓肺宜從較小的潮氣量開始，緩慢漸進(jìn)。胸骨后操作尤其需密切監(jiān)護(hù)，手術(shù)操作要輕柔，更要避免損傷心臟和大血管[4]。兩組共有6例出現(xiàn)短暫竇性心律失常，系心包受刺激所致，因未引起明顯的血壓和心率變化，手術(shù)牽拉解除后，即恢復(fù)正常，所以未做特殊處理。

綜上所述，在嚴(yán)密監(jiān)測血氣、呼氣末二氧化碳分壓、氣道峰壓、潮氣量等條件下，單腔氣管插管低潮氣量較快頻率通氣應(yīng)用于漏斗胸患兒行胸腔鏡Nuss手術(shù)麻醉是安全可行的。

[1] 曾騏,彭蕓,賀延儒,等.Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸-附60例報道[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(4):223-225.

[2] 吳志誡,黃露萍,杜志明,等.胸腔鏡下Nuss手術(shù)治療漏斗胸(附35例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,201l,17(3):294-297

[3] 陳勇,張志剛,李斌飛.小兒Nuss手術(shù)麻醉中的氣道管理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(18):58.

[4] 馬亞利,胡秀才,劉香閣,等.經(jīng)典型喉罩和氣管插管在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的比較[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(12):43.

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1671-8194（2014）22-0243-02