王玉新* 杜云波 鄭嵐鵬

（中山大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 江門 529070）

低能量ESWL治療上尿路結(jié)石的臨床研究

王玉新* 杜云波 鄭嵐鵬

（中山大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 江門 529070）

目的與高能量ESWL相比，低能量ESWL治療上尿路結(jié)石是否有相似療效，且并發(fā)癥較少。方法選用HB-ESWL-VD碎石機(jī)對(duì)隨機(jī)分成低能量組（3～5.5 kV）和高能量組（電壓3～7.0 kV）的200例上尿路結(jié)石患者進(jìn)行碎石，觀察結(jié)石排出過程和并發(fā)癥。結(jié)果低能量組和高能量組患者在術(shù)后血尿天數(shù)（P=0.01）、腎絞痛發(fā)生率（P=0.02）的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在排石時(shí)間（P=0.57）、排石率（P=0.66）及二次碎石數(shù)（P=0.24）的差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論低能量體外沖擊波在有效治療上尿路結(jié)石同時(shí)，能減輕患者近期腎損傷的發(fā)生。它應(yīng)該作為上尿路結(jié)石的首選治療。

上尿路結(jié)石；低能量；體外沖擊波碎石

上尿路指的是腎臟至輸尿管膀胱口，包括腎臟、腎盂腎盞、雙側(cè)輸尿管、輸尿管膀胱口等，發(fā)生在這些部位的結(jié)石就稱為上尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，約有70%以上的結(jié)石患者為上尿路結(jié)石。體外沖擊波已經(jīng)成為治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石包括復(fù)雜腎結(jié)石的首選方法[1]。有報(bào)道低能量ESWL具有對(duì)上尿路結(jié)石患者侵襲性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床工作中，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師仍盲目認(rèn)為ESWL高能量碎石成功率高。為了驗(yàn)證低能量ESWL碎石效果及探討其安全性，我們進(jìn)行了此項(xiàng)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2013年6月至2013年12月江門市中心醫(yī)院泌尿外科碎石室上尿路結(jié)石ESWL治療患者200例。結(jié)石直徑0.8～2.0 cm。入圍患者中男128例，女72例，年齡21～73歲，平均42.5歲，所有患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，術(shù)前進(jìn)行腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）、B型超聲檢查，有條件著可以選擇CT檢查，檢查確診，適合體外沖擊波治療，擬行體外沖擊波治療。測(cè)量血壓、血、尿常規(guī)檢查、心電圖、胸片檢查排除出血性疾病和心肺疾患，隨機(jī)分為低能量組和高能量組（對(duì)照組）。每組100例，兩組患者的年齡、性別等一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異。

1.2 方法

選用廣東湛江海濱公司HB-ESWL-VD液電式碎石機(jī)，全部患者采用仰臥位，患側(cè)皮膚緊貼水囊，C臂X線下實(shí)時(shí)結(jié)石定位，對(duì)照組在高能量行體外沖擊波碎石,電壓3～7.0 kV，沖擊次數(shù)2500～3000次，低能量組以低能量行體外沖擊波碎石，電壓3～5.5 kV，沖擊次數(shù)2500～2800次，兩組頻率每分鐘60次，兩次碎石間隔2周。

ESWL治療過程中不用麻醉，全部門診治療，治療過程中，疼痛不能難受者，用曲馬多50 mg肌注止痛。常規(guī)口服中藥制劑輔助排石，尿常規(guī)白細(xì)胞增高時(shí)，適當(dāng)加用抗生素，排石過程中無明顯血尿及腎絞痛發(fā)生時(shí)，可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排石。

所有患者均在體外沖擊波治療后第1周及第2周復(fù)查，根據(jù)病史、查體、B超或腹部平片（KUB）復(fù)查，明確有無結(jié)石排出，及結(jié)石排凈情況。兩組在術(shù)后血尿天數(shù)，腎絞痛發(fā)生率、排石時(shí)間、排石率、二次碎石數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 10.0軟件，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方分析。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

將入圍患者依選ESWL擇能量不同分成低能量組和高能量組，并進(jìn)行了比較（表1）。從表中可見，低能量組患者的有更高的血尿天數(shù)（P=0.01），腎絞痛發(fā)生率（P=0.02），而在排石時(shí)間（P=0.57）、排石成功率（P=0.66）、二次碎石數(shù)（P=0.24）兩組患者間無差別。

表1 低能量組和高能量組情況比較（±s）

表1 低能量組和高能量組情況比較（±s）

低能量組 高能量組 P術(shù)后血尿天數(shù)(d) 5.8±4.6 2.3±1.8 0.01腎絞痛發(fā)生(%) 76(76%) 24(24%) 0.02排石時(shí)間(d) 4.8±3.3 3.6±2.8 0.57排石成功(%) 72(72%) 83(83%) 0.66二次碎石數(shù)(%) 28(28%) 17(17%) 0.24

3 討 論

自20世紀(jì)80年代開始，體外沖擊波碎石給泌尿系結(jié)石的治療帶來了革命性的變革，現(xiàn)已成為泌尿系結(jié)石首選的治療方法[2]。它是通過體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波由機(jī)器聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)結(jié)石，使之隨尿液排除體外。其療效肯定，創(chuàng)傷較小，在結(jié)石治療方面得到廣泛的應(yīng)用[3]。但隨之而來，高能量沖擊波引起腎組織損傷等并發(fā)癥均有報(bào)道。最近大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明ESWL對(duì)腎臟組織及其功能有一定的損傷，Goktas C等報(bào)告ESWL可導(dǎo)致治療區(qū)域腎實(shí)質(zhì)缺血和腎功能損害，表現(xiàn)為腎血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球、腎小管和腎間質(zhì)損傷，皮質(zhì)髓質(zhì)分界模糊，腎血流下降、腎小球?yàn)V過率降低，并伴有炎性介質(zhì)、氧自由基和細(xì)胞凋亡的明顯增加[4]。蔡行熊等也報(bào)道高能量超聲定位體外沖擊波碎石治療上尿路結(jié)石術(shù)中、術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥為12.5%[5]。孫庭等報(bào)道高能量碎石后經(jīng)CT、磁共振、放射性核素腎造影，半數(shù)以上患者出現(xiàn)不同程度的腎實(shí)質(zhì)損傷，在影像學(xué)上可見小血腫、積液、腎臟體積增大、皮髓質(zhì)交界處模糊不清或消失，造成組織損傷主要為沖擊波在焦點(diǎn)處產(chǎn)生的脈沖性高壓震蕩與高溫引起的組織結(jié)構(gòu)損傷和灼傷[6]。隨著ESWL的廣泛使用，醫(yī)師也發(fā)現(xiàn)在碎石的同時(shí)會(huì)有不同程度的組織損傷，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的血尿也說明體外沖擊波碎石會(huì)損傷泌尿系統(tǒng)[7,8]。本研究就是比較低能量和高能量?jī)煞N方式碎石效果和腎臟近期并發(fā)癥，驗(yàn)證兩種能量ESWL方式效果是否無差別，低能量是否腎損傷并發(fā)癥少。

由表1我們發(fā)現(xiàn)，低能量和高能量?jī)煞N方式碎石效果相當(dāng)，二組患者排石成功率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說明低能量方式也可獲得與高能量相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后血尿天數(shù)和腎絞痛發(fā)生上，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明低能量組與高能量組相比有更少的腎臟近期并發(fā)癥，說明低能量組更加安全。

對(duì)比高能量體外沖擊波，低能量ESWL治療上尿路腎結(jié)石腎絞痛發(fā)生少，組織損傷輕，焦點(diǎn)更為精確，逐層剝離，碎石屑細(xì)小，易隨尿液排出體外。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明低能量ESWL可明顯減輕腎損害[9,10]。這可能與低能量沖擊波預(yù)處理啟動(dòng)內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制、激活體內(nèi)保護(hù)物質(zhì)釋放，使機(jī)體快速產(chǎn)生自身保護(hù)而發(fā)揮減輕或防止腎損傷的作用有關(guān)。因此，減少或阻斷組織細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)、提高內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)水平是低能量沖擊波預(yù)處理拮抗沖擊波誘導(dǎo)的腎細(xì)胞凋亡和腎功能損害的重要途徑。綜上所述體外沖擊波碎石是臨床治療腎結(jié)石的常用方法，增加碎石能量并不會(huì)顯著增加成功率但會(huì)明顯增加腎臟近期損傷程度。臨床上我們應(yīng)該選擇低能量ELWS以降低對(duì)腎臟組織的損傷。

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Clinical Research in Low-energy Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy for Treatment of Upper Urinary Tract Calculi

WANG Yu-xin*, DU Yun-bo, ZHENG Lan-peng
(Department of Urinary Surgery, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529030, China)

ObjectiveThis study was designed to evaluate the efficiency and complications of low-energy ESWL for upper urinary tract calculi comparing to highenergy ESWL.MethodsA prospective study involving 200 patients with upper urinary tract calculi treated by HB-ESWL-VD.According to the level of energy using in ESWL, the patients were randomly dirided into Low-energy group(3-5.5 kV) and high-energy group(3-7.0 kV). Success rate and renal injury degree were analyzed.ResultsSuccess rates(P=0.66), time of stone excretion(P=0.57)and number of twice lithotipasy of 2 groups showed no significant difference (P＞0.05), but duration of Postoperative hematuria(P = 0.01)and happening of Renal colic(P=0.02)were significant difference(P＜0.05).ConclusionComparing to high-energy ESWL, low-energy ESWL is a similar effectiverteatment and more safe tretment for upper urinary tract calculi. So it should be considered the first choice to treat upper urinary tract calculi.

Upper urinary tract calculi;Low energy; Extracorporeal shock wave gravel

R699

B

1671-8194（2014）22-0003-02

廣東省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)研究基金(編號(hào)：A2012726)

*通訊作者：E-mail： 15913666206@163.com