彭偉雄 熊 勇 王心吉 張奕文

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518106）

膽囊切除術(shù)前后肝外膽管直徑變化與膽囊收縮素關(guān)系的臨床研究

彭偉雄 熊 勇 王心吉 張奕文

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518106）

目的探討膽囊切除術(shù)前后肝外膽管直徑長(zhǎng)度變化及與血漿中膽囊收縮素（CCK）的關(guān)系。方法用隨機(jī)取樣法，隨機(jī)選取80例符合實(shí)驗(yàn)研究要求的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石患者為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)隨機(jī)選取20例體檢合格的健康者為對(duì)照組，利用B超來(lái)測(cè)定肝外膽管直徑的長(zhǎng)度。利用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），來(lái)測(cè)定血漿CCK的濃度，對(duì)比兩組肝外膽管直徑長(zhǎng)度與血清CCK濃度變化的差異及實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3和6個(gè)月時(shí)CCK濃度和肝外膽管直徑長(zhǎng)度的差異，并進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及相關(guān)性分析。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的CCK濃度和肝外膽管直徑有顯著性差異（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月的肝外膽管直徑較術(shù)前增大，CCK濃度也增加，與術(shù)前有差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月肝外膽管直徑有明顯的回縮，CCK濃度降低，與術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論膽囊結(jié)石患者的血漿CCK濃度和肝外膽管直徑均顯著高于健康對(duì)照者。膽囊切除術(shù)前后血漿CCK濃度和肝外膽管直徑也呈現(xiàn)顯著的動(dòng)態(tài)變化，而且，肝外膽管直徑與血漿 CCK 濃度也有顯著的正相關(guān)性。

膽囊切除術(shù)；肝外膽管；膽囊收縮素

膽囊是一個(gè)彈性囊性器官，具有調(diào)節(jié)與維持膽管壓力的功能，起著緩沖作用，能夠幫助人體消化[1]。膽囊切除術(shù)是一種治療膽囊結(jié)石的主要外科方法。目前，人們對(duì)膽囊切除后肝外膽管直徑的變化及機(jī)制尚不明確[2，3]，而一些研究發(fā)現(xiàn)，膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）具有促進(jìn)膽囊收縮和調(diào)節(jié)膽管運(yùn)動(dòng)的作用[4]，因此，本研究選取膽囊結(jié)石癥患者進(jìn)行對(duì)照性研究，分析患者進(jìn)行膽囊切除手術(shù)前、后3個(gè)月（80～100 d），6個(gè)月（170～190 d）的肝外膽管直徑變化與膽囊收縮素（CCK）濃度變化的差異性，以及分析肝外膽管直徑變化與CCK濃度變化的相關(guān)性。本研究?jī)r(jià)值較高，發(fā)展空間較大，對(duì)膽囊結(jié)石癥的臨床治療具有較好的參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2012年7月至2014年2月符合實(shí)驗(yàn)研究要求的80例慢性膽囊炎膽囊結(jié)石患者為實(shí)驗(yàn)組，其中男25例，女55例，年齡24～61歲，平均年齡（40±5.5）歲，且均進(jìn)行膽囊切除術(shù)治療方式。隨機(jī)選取2012年7月至2014年2月20例健康志愿者為對(duì)照組，其中男10例，女10例；年齡為25～60歲，平均年齡（40±5.3）歲。兩組年齡與性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：具有膽道疾病的患者，如膽囊癌、膽管癌、急性膽囊炎、膽管結(jié)石等；具有系統(tǒng)性疾病及系統(tǒng)性惡性腫瘤的患者，如高血壓、心臟病等；手術(shù)過(guò)程中行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及膽管探查術(shù)或其他手術(shù)的患者；入選近期使用過(guò)影響膽囊功能性藥物的患者，如紅霉素、膽酸鈉等。

1.2 研究方法

①肝外膽管直徑的測(cè)量：患者檢查前晚22點(diǎn)開(kāi)始禁食，檢查當(dāng)天禁水；測(cè)量部位為十二指腸上段膽總管；測(cè)量時(shí)間分別為術(shù)前3個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月。由專(zhuān)門(mén)的B超醫(yī)師使用日本ALOKA多普勒彩色超聲儀依次測(cè)量患者術(shù)前3個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的肝外膽管直徑，測(cè)量誤差不能超過(guò)1 mm。觀(guān)察到最清晰的圖像后再測(cè)出最大直徑并進(jìn)行記錄。如有出現(xiàn)腸脹氣者，需要進(jìn)行重新檢測(cè)。比較膽囊切除術(shù)前后肝外膽管直徑變化情況。②血漿CCK濃度的測(cè)定，抽血樣時(shí)間：對(duì)照組為體檢當(dāng)天；實(shí)驗(yàn)組為術(shù)前3個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月。具體操作步驟：清晨空腹抽血4 mL加入試管，每支試管事先加15%EDTA- K2水溶液40 μL，抑肽酶溶液40 μL，1 h內(nèi)離心取血漿置于-70 ℃冰箱中保存?zhèn)溆谩z測(cè)方法為雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）（試劑盒購(gòu)自Amergham pharmacia Biotech公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明及實(shí)驗(yàn)流程進(jìn)行操作），具體操作步驟：a.包被，將人膽囊收縮素單克隆抗體加入到酶標(biāo)板孔底，每孔100 μL，4 ℃包被過(guò)夜；b.加樣，倒掉包被液，把CCK樣品加入到酶標(biāo)孔底部，每孔100 μL，37 ℃溫育1 h；c.加酶標(biāo)抗體，洗滌，加入HRP標(biāo)記過(guò)的膽囊收縮素抗體，每孔100 μL，37 ℃溫育30 min；d.加底物，洗滌，加入底物A和B，每孔各50 μL，37 ℃溫育10 min；⑤加終止液，每孔50 μL，10 min內(nèi)在450 nm波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度值（OD值）；⑥繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，根據(jù)樣品OD值，計(jì)算出樣品濃度，將所得的結(jié)果乘以總稀釋倍數(shù)（5倍）得到樣品的終濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，膽外膽管直徑變化和CCK濃度的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝外膽管直徑

膽囊結(jié)石實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前的膽總管直徑與對(duì)照組相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而膽囊結(jié)石實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月的肝外膽管直徑則顯著大于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月又回縮，變小，與術(shù)后3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但較術(shù)前差異卻沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前、后肝外膽管直徑的比較

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前、后肝外膽管直徑的比較

2.2 CCK濃度

膽囊結(jié)石組患者術(shù)前的CCK濃度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），膽囊結(jié)石實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月顯著升高，且依舊高于術(shù)前（P＜0.05），而術(shù)后6個(gè)月降低，且與術(shù)后3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前、后膽囊收縮素的比較

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前、后膽囊收縮素的比較

2.3 膽外膽管直徑變化和CCK濃度的相關(guān)性分析

Pearson的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，膽外膽管直徑變化和CCK濃度呈顯著正相關(guān)性（r =0.93，P＜0.001）。

3 討 論

膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、生理及心理干擾小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而逐漸成為治療良性膽囊疾病的首選方法，其普遍被認(rèn)為是治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。傳統(tǒng)意義上認(rèn)為，切除膽囊后，膽管會(huì)出現(xiàn)代償性增粗，從而實(shí)現(xiàn)膽囊功能的部分代替；膽總管下端括約肌會(huì)持久、有節(jié)律的開(kāi)放和關(guān)閉，從而適應(yīng)消化的需要[6]。此外，肝外膽道的運(yùn)動(dòng)受體液和神經(jīng)的雙重調(diào)節(jié)，膽道各部位的舒縮活動(dòng)與機(jī)體需要相適應(yīng)。切除膽囊后，這種動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，能夠通過(guò)神經(jīng)體液的代償機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)這種失衡，從而不至于造成不良反應(yīng)的發(fā)生，但對(duì)于少部分患者來(lái)說(shuō)，則不能產(chǎn)生這種代償機(jī)制，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、消化的紊亂，從而造成各種相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

膽囊的功能主要是濃縮和儲(chǔ)存膽汁，以及調(diào)節(jié)膽管內(nèi)的壓力平衡[1]。從病理組織學(xué)上來(lái)看，人的膽囊頸部以下，在膽管壁周?chē)钠交》植季屯蝗恢兄?，只能從膽管的外?cè)偶爾的見(jiàn)到一些分散著的平滑肌細(xì)胞，這決定了膽管的收縮功能和蠕動(dòng)功能的強(qiáng)弱。而在膽囊被切除以后，失去了膽囊的調(diào)壓作用，在受壓力的情況下，膽管會(huì)擴(kuò)張，肝外膽管直徑也就會(huì)隨之增大[8-9]，且本研究結(jié)果也表明，膽總管直徑在膽囊切除前、后的變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，而不是傳統(tǒng)意義上的持久性的變化過(guò)程[10]。

膽囊收縮素（CCK）是1928年由Ivy和oldbers發(fā)現(xiàn)并命名的一種由胃腸道黏膜Ⅰ細(xì)胞分泌的多肽激素。其作用是刺激胰腺分泌和膽囊收縮，增強(qiáng)小腸和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，抑制胃排空，增強(qiáng)幽門(mén)括約肌收縮，松弛Oddi括約肌，促進(jìn)胰腺外分泌部的生長(zhǎng)。CCK是一種調(diào)節(jié)人類(lèi)膽囊運(yùn)動(dòng)的主要激素，其通過(guò)與外周受體CCK-AR相結(jié)合而發(fā)揮作用，其在膽囊排空及Oddi括約?。⊿O）的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[11]，根據(jù)本文的實(shí)驗(yàn)研究，在CCK濃度檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)：膽囊結(jié)石病實(shí)驗(yàn)組術(shù)前顯著高于健康對(duì)照組，但肝外膽管直徑與健康對(duì)照組變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽囊結(jié)石患者是一種慢性疾病，首先是膽囊平滑肌中CCK受體逐漸減少，進(jìn)而收縮膽囊作用逐漸不敏感，這時(shí)，負(fù)反饋機(jī)制刺激機(jī)體加大分泌CCK以調(diào)節(jié)膽囊運(yùn)動(dòng)，使患者血清中CCK濃度增高，但因有膽囊的功能存在，膽管內(nèi)壓力平衡狀態(tài)無(wú)明顯改變，使肝外膽管直徑仍在正常范圍。本研究結(jié)果也顯示，膽囊結(jié)石組患者術(shù)前的CCK濃度顯著高于對(duì)照組，膽囊結(jié)石實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月顯著升高，且依舊高于術(shù)前，而術(shù)后6個(gè)月降低，且與術(shù)后3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；膽外膽管直徑變化和CCK濃度呈顯著正相關(guān)性。正常情況下空腹時(shí)，膽管內(nèi)壓力在1.47～1.96 kPa，肝內(nèi)每天制造800～1000 mL的膽汁，膽囊切除術(shù)后，失去膽囊對(duì)膽汁貯存濃縮等對(duì)膽管壓力的調(diào)節(jié)作用，Oddi括約肌失去了膽囊的有規(guī)律的壓力調(diào)節(jié)，發(fā)生調(diào)節(jié)紊亂，膽管內(nèi)壓力平衡狀態(tài)改變，使術(shù)后短期內(nèi)肝外膽管直徑明顯增大，負(fù)反饋機(jī)制的調(diào)節(jié)使患者血清中CCK濃度進(jìn)一步增高，促使SO舒張。術(shù)后3個(gè)月后，患者的胃腸激素的變化將逐步趨于正常，SO對(duì)CCK的敏感性將逐漸恢復(fù)，膽管內(nèi)壓力與SO功能協(xié)調(diào)一致，使得肝外膽管趨向回縮，擴(kuò)張的膽總管直徑逐步接近術(shù)前[12]。

綜上所述，我們認(rèn)為，膽囊切除術(shù)患者手術(shù)前、后肝外膽管直徑呈現(xiàn)先升后降的動(dòng)態(tài)變化，且與CCK濃度成顯著正相關(guān)性[13]。然而，需要指出的是，膽道運(yùn)動(dòng)功能相當(dāng)復(fù)雜，其參與調(diào)節(jié)的胃腸激素也相當(dāng)多，因此，胃腸激素在自身調(diào)節(jié)紊亂時(shí)及在膽管正常調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的作用，以及胃腸激素變化和作用方面目前尚未完全闡明，這些均需要進(jìn)一步的研究。

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1671-8194（2014）24-0235-02