田革聯(lián)

（長沙市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410005）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠57例早期診治分析

田革聯(lián)

（長沙市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410005）

目的分析研究剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的診斷和治療方法。方法對2009年2月至2013年9月我院收治的57例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者資料進行回顧性分析，總結患者的臨床診斷、治療方法。結果57例患者中，有33例患者在治療前明確診斷，24例患者在手術中或手術后出血時發(fā)現(xiàn)。臨床治療方法中，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮、刮宮手術治療22例，患者住院時間為（21.22±9.09）d；清宮手術29例，平均住院時間為（16.87±3.98）d；開腹手術5例，介入治療1例。開腹手術治療效果最佳，住院時間短，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結論剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床診斷主要采用彩色超聲治療，一旦明確后需要立即終止妊娠，對病情穩(wěn)定的患者可以使用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，聯(lián)合刮宮手術，對病情危重的患者可以使用開腹手術。

剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；刮宮術

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指孕囊或者胚胎在既往剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，也是較為少見的一種異位妊娠[1]，可能會導致子宮破裂、難治性的大出血等，甚至會危及患者的生命安全。由于患者在臨床癥狀方面無明顯的特異性，因此容易被誤診。為了更好地提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的早期診斷準確率，提高臨床治療效果，我院進行了本次實驗，報道如下。

表1 57例患者的治療方法、治療效果和住院天數(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2009年2月至2013年9月我院收治的57例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者資料進行回顧性分析。年齡最大為44歲、最小為23歲，平均年齡為（33.98±3.22）歲；孕次為2～8次，平均為（3.87±1.21）次。剖宮產(chǎn)次數(shù)在1～3次，平均為（1.56±0.82）次。患者剖宮產(chǎn)方法均使用子宮下段的橫切口。從剖宮產(chǎn)到本次瘢痕妊娠的時間為7個月～11年，平均為（5.44±1.98）年。

患者臨床表現(xiàn)包括：57例患者均有停經(jīng)史，其中停經(jīng)時間在33～91 d，平均為（58.91±8.22）d?；颊呔胁灰?guī)整的陰道流血，患者的出血量均在200 mL以下。7例患者有下腹部疼痛。11例患者無明顯的臨床表現(xiàn)，通過彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)。7例患者有人工流產(chǎn)時大出血，6例采用藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道流血過多。

1.2 診斷方法

所有患者均檢測血人絨毛膜促性腺激素β-HCG，均有升高，跨度為1511～17021 IU/L，平均為（8972.32±1027.32）IU/L?；颊呔褂昧薆超檢查。3例患者使用了宮腔鏡檢查，患者在子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處有壞死機化組織，并與子宮前臂峽部綿連緊密。

1.3 治療方法

對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者使用的臨床治療方法包括：米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療后刮宮手術、清宮手術、開腹手術和介入治療。藥物治療中：米非司酮口服50 mg，每12 h一次，連續(xù)使用4 d；甲氨蝶呤1 mg/kg，肌內(nèi)注射；在β-HCG水平降低到滿意的前提下，采用B超監(jiān)測下進行刮宮手術。清宮手術：患者誤診為先兆流產(chǎn)等，采用了清宮手術，患者在手術中出現(xiàn)了陰道的大量流血，使用了紗布填塞和壓迫止血等方法，在紗布取出后無活動性出血后出院；11例患者在清宮手術后采用了甲氨蝶呤保守治療方法。

1.4 觀察指標

觀察總結57例患者的臨床癥狀、診斷結果、治療方法和住院時間。

1.5 數(shù)據(jù)處理

所有試驗數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0軟件包處理，并確保準確無誤。當P＜0.05時，表示實驗樣本差異明顯且有統(tǒng)計學意義。計量資料組間對比方法采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗。

2 結 果

57例患者中，有33例患者在治療前明確診斷，24例患者在手術中或手術后出血時發(fā)現(xiàn)（誤診為先兆流產(chǎn)16例，誤診為不全流產(chǎn)4例，誤診為難免流產(chǎn)3例，誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤1例）。臨床治療方法中，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療22例，患者住院時間為（21.22±9.09）d；刮宮手術29例，平均住院時間為（16.87±3.98）d；開腹手術5例，介入治療1例。患者的臨床治療方法及治療效果、住院時間比較見表1。

從表1中我們可以看出，開腹手術患者的治療成功率較高，住院時間短，與清宮手術、甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮后刮宮手術組患者比較差異明顯，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。注：介入治療由于人數(shù)過少沒有納入對比。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在臨床的發(fā)病原因仍不明確，多認為是由于患者手術導致的子宮內(nèi)膜損傷，如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除手術等，手術后的子宮切口愈合不良，出現(xiàn)微小的裂隙[2]，再次妊娠時有受精卵穿過剖宮產(chǎn)瘢痕處的微笑裂隙，并著床，同時也與患者的子宮內(nèi)膜缺損、內(nèi)分泌異常等有關。

瘢痕妊娠患者多伴有子宮下段的剖宮產(chǎn)史，并有停經(jīng)史，有HCG陽性和血β-HCG升高，不規(guī)則陰道流血，且沒有特異性。因此，如果不能給予臨床足夠的重視，可能會導致誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等[3]。且在清宮手術中，由于瘢痕不能夠有效地收縮，導致血竇開放不能自行關閉，因此出血多不能停止，會引起清宮手術中的大出血。

對瘢痕妊娠患者的早期診斷多使用超聲診斷的方法，通過超聲可以觀察到孕囊與瘢痕的關系，有孕囊、不規(guī)則包括附著在子宮前壁峽部的瘢痕處，且孕囊與膀胱之間的子宮肌層薄，局部血流豐富，且宮頸內(nèi)外口緊閉。我院使用彩色超聲診斷，但是診斷率仍較低，提示可能與醫(yī)師的重視程度不足等有關。因此我們認為，為了提高臨床診斷準確率，需要積極詢問患者的剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、是否有不規(guī)則的陰道出血，在清宮手術中有出血病史的患者也應該懷疑有瘢痕妊娠[4]。此外，我們還可以使用宮腔鏡檢查的方法。

對瘢痕妊娠患者的臨床治療，需要立即終止妊娠，治療目的是殺滅胚胎、排除妊娠物，并保留患者的生育功能。手術前明確地診斷，并選擇合適的終止妊娠的方法。從本次實驗的表1中我們可以看出，保守治療聯(lián)合刮宮手術治療、清宮手術均為臨床常用的方法，尤其是甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮和刮宮手術，是一種有效的治療方法，如治療無效可以使用開腹手術的方法。而清宮手術多由于患者誤診，在清宮手術中積極預防并發(fā)癥，術后聯(lián)合甲氨蝶呤等藥物，也能夠獲得較好的治療效果[5]。開腹手術和介入手術在我院也有開展，但是開腹手術的創(chuàng)傷較大，介入治療由于費用較高且技術要求高，在基層醫(yī)院開展仍受到限制[6]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床診斷主要采用彩色超聲治療，一旦明確后需要立即終止妊娠，對病情穩(wěn)定的患者可以使用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，聯(lián)合刮宮手術，對病情危重的患者可以使用開腹手術。

[1] 何敬海,安霞,王聰?shù)?彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷中的應用[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2012,23(8):565-567.

[2] 錢鷺葵,陳文龍.經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合彩超檢查對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2011,27(12):1138-1141.

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