陳 飛

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)致心電圖呈超急性心肌梗死樣改變1例

陳 飛

患者男性，70歲。因“反復(fù)胸悶1個(gè)月”就診?；颊?個(gè)月前在活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，位于胸骨后及心前區(qū)，伴有雙側(cè)手臂酸脹，無胸痛、心悸，無頭暈、黑矇。休息2～3min可緩解。近1個(gè)月來上述癥狀反復(fù)發(fā)生，多于輕微活動(dòng)后出現(xiàn)，休息可緩解。曾在當(dāng)?shù)鼐驮\予阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨醇酯等治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。近10d來晨起時(shí)亦有胸悶發(fā)作，每次持續(xù)1～3min可緩解，為進(jìn)一步診療來我院門診。體檢：體溫37℃，脈搏58次/min，呼吸20次/min，血壓120/80mmHg，心界不大，心率58次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。擬診為冠心病、心絞痛。遂行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，患者運(yùn)動(dòng)前心電圖呈竇性心動(dòng)過緩，伴ST段水平型壓低，T波低平（圖1）。采用BRUCE方案運(yùn)動(dòng)至2min 14s時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高聳呈帳篷狀，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高（圖2），同時(shí)患者出現(xiàn)胸悶癥狀。立即終止運(yùn)動(dòng)，給予平臥、吸氧、舌下含服硝酸異山梨酯片。監(jiān)測心電圖可見出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過速（圖3），平臥2min 50s后T波高聳有所恢復(fù)，普遍導(dǎo)聯(lián)ST段演變?yōu)樗叫停ㄏ滦毙停旱停▓D4），患者癥狀逐漸恢復(fù)。遂轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)住院治療。入院后復(fù)查心肌肌鈣蛋白I均在正常范圍內(nèi)，心電圖均未見心肌梗死樣改變，臨床診斷：冠心病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、不穩(wěn)定性心絞痛。給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等治療后擇期行冠狀動(dòng)脈造影，造影提示左冠狀動(dòng)脈主干未見明顯狹窄；左冠狀動(dòng)脈前降支近段85%狹窄伴鈣化，左冠狀動(dòng)脈中段50%狹窄；旋支近段30%狹窄；右冠狀動(dòng)脈中段30%狹窄。

圖1 患者運(yùn)動(dòng)前的心電圖。

討論運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是目前診斷冠心病及評價(jià)預(yù)后的一種有效手段，因其無創(chuàng)性及簡便易行得到了廣泛的應(yīng)用，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖出現(xiàn)T波高聳，而無病理性Q波出現(xiàn)，酷似超急性期心肌梗死的心電圖特征[1]?？紤]為冠狀動(dòng)脈供血急劇減少，細(xì)胞內(nèi)無氧代謝增加，酸性物質(zhì)堆積，細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，細(xì)胞內(nèi)大量K+外溢而出現(xiàn)累似高血鉀樣改變[2]。閉塞的血管及時(shí)再通后，可不發(fā)生急性心肌梗死。

圖2 患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的心電圖。

圖3 患者終止運(yùn)動(dòng)后的心電圖。PVC.室性期前收縮。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是一種分級(jí)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)中可使正常的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，狹窄的冠狀動(dòng)脈收縮。由于需氧量增加，可誘發(fā)心肌缺血，出現(xiàn)相應(yīng)心電圖變化。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的常見并發(fā)癥有頭暈、胸痛，少見的并發(fā)癥有急性心肌梗死、急性左心衰竭及嚴(yán)重心律失常，而后幾種并發(fā)癥可危及生命。因此在試驗(yàn)過程中應(yīng)正確判斷運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的適應(yīng)證，嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證。本例患者近10d來有靜息心絞痛，為不穩(wěn)定性心絞痛，屬于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證范疇。由于試驗(yàn)前未經(jīng)詳細(xì)詢問病史及體格檢查，導(dǎo)致原屬于禁忌證的患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。因此在試驗(yàn)過程中還應(yīng)嚴(yán)格掌握終止運(yùn)動(dòng)的指征，一旦心電圖出現(xiàn)嚴(yán)重變化立即終止運(yùn)動(dòng)，并采取相應(yīng)措施。本例患者心電圖發(fā)生超急性心肌梗死樣變化時(shí)，若不終止運(yùn)動(dòng)及采取相應(yīng)防治措施，后果不堪設(shè)想。

圖4 患者終止運(yùn)動(dòng)平臥后的心電圖。

[1]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：191.

[2]時(shí)翠華，周繼光.急性心肌梗死超急性期心電圖2例[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2009,18：1483.

2013-06-07）

（本文編輯：馬雯娜）

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