王振東 凌 峰 王寧夫 黃進宇 許軼洲 于 忠 李佩璋

肥厚型心肌病室性心動過速射頻導(dǎo)管消融及隨訪4例報道

王振東 凌 峰 王寧夫 黃進宇 許軼洲 于 忠 李佩璋

肥厚型心肌病伴室性心動過速是心臟性猝死的高危因素，雖然射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）治療特發(fā)性室性心動過速已取得很大成功，對于病理性室性心動過速，如心肌梗死后室性心動過速的報道也逐漸增多，但肥厚型心肌病伴室性心動過速的消融僅有小樣本報道[1-4]。本文報道4例肥厚型心肌病并單形性室性心動過速患者的消融及中長期隨訪結(jié)果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選擇行消融術(shù)的肥厚型心肌病患者4例，均為男性，年齡25～64歲。4例患者均為單形性室性心動過速，頻率180～250次/min，所有患者均已服用1～3種抗心律失常藥物，但癥狀仍有發(fā)作，患者均無力承擔(dān)昂貴的ICD治療費用。術(shù)前根據(jù)臨床病史、心電圖、超聲心動描記術(shù)等排除以下疾病所致的室性心動過速：冠心病，先天性心臟病，風(fēng)濕性心臟病，擴張型心肌病，致心律失常性右心室心肌病，長QT綜合征和Brugada綜合征，心動過緩依賴性室性心動過速，引起室性心動過速的其它心臟病變。4例患者的臨床資料如下：

例1患者男性，64歲。因“反復(fù)心悸1年，暈厥1次”入院。心悸持續(xù)時間1～2h，暈厥時間約10min。心悸發(fā)作時靜脈注射利多卡因針劑有效。既往史和家族史無殊。心電圖示Ⅲ、aVF和V1異常Q波，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，心電軸右偏270°；發(fā)作心電圖示單形性室性心動過速，呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，頻率約180次/min，心電軸左偏43°。X線胸片示主動脈增寬。超聲心動描記術(shù)示非對稱性、非梗阻性肥厚型心肌病（室間隔厚度15.0cm，左心室后壁厚度10.7cm），室壁節(jié)段性運動異常，左心室舒張功能受損。

例2患者男性，25歲。因“陣發(fā)性心悸、胸悶、胸痛1年，暈厥3次”入院。心悸發(fā)作時間30min～ 1h，暈厥時間約數(shù)分鐘。心電圖示V1、V2呈qRs型，aVR呈qR型，各導(dǎo)聯(lián)T波與主波方向相反,心電軸右偏268°。心電圖診斷：陣發(fā)性室性心動過速（頻率約200次/min，心電軸左偏65°，呈左束支傳導(dǎo)阻滯型）、陣發(fā)性交接區(qū)性心動過速、房內(nèi)游走性心律。超聲心動描記術(shù)示對稱性、非梗阻性肥厚型心肌?。ㄊ议g隔厚度12.6cm，左心室后壁厚度12.6cm，左心室后壁心內(nèi)膜增厚，左心室外側(cè)壁乳頭肌、腱索回聲增強增厚）。

例3患者男性，51歲。因“陣發(fā)性心悸、氣短2年，再發(fā)1個月”入院。發(fā)作時間持續(xù)0.5～1h。心電圖示Ⅰ、Ⅱ和V3～V6異常Q波，V1、V2和aVR呈Rs型，各導(dǎo)聯(lián)T波與主波方向相反,心電軸右偏169°。發(fā)作時心電圖示單形性室性心動過速，呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，頻率約250次/min，心電軸左偏70°。超聲心動描記術(shù)示對稱性、非梗阻性肥厚型心肌?。ㄊ议g隔厚度21.0cm，左心室后壁厚度17.0cm），室壁節(jié)段性運動異常，左心室舒張功能受損。

例4患者男性，40歲。因“反復(fù)陣發(fā)性心悸、胸悶1年，再發(fā)伴黑矇1次”入院。心悸發(fā)作時間10min～1h。心電圖示V1呈Rs型，Ⅲ、aVF呈qRs型，心電軸右偏60°。發(fā)作時心電圖示單形性室性心動過速，呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，頻率約215次/min，心電軸左偏40°。超聲心動描記術(shù)示對稱性、非梗阻性肥厚型心肌病（室間隔厚度12.9cm，左心室后壁厚度12.0cm）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、動態(tài)心電圖、X線胸片及超聲心動描記術(shù)檢查，經(jīng)患者或家屬同意并簽署手術(shù)同意書，同時停服抗心律失常藥物5個半衰期。

1.2.2 標(biāo)測技術(shù)術(shù)前先根據(jù)室性心動過速Q(mào)RS形態(tài)：即呈左束支傳導(dǎo)阻滯，判斷室性心動過速起源于右心室者，經(jīng)右股靜脈穿刺途徑；而呈右束支傳導(dǎo)阻滯，判斷室性心動過速起源于左心室者，經(jīng)左股動脈穿刺途徑，植入一根7F或8F Weibster消融大頭，置于右心室或左心室，行心室程序電刺激誘發(fā)室性心動過速，描記12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，如誘發(fā)室性心動過速與術(shù)前心電圖記錄一致，即以誘發(fā)室性心動過速為起搏標(biāo)測標(biāo)準。X線透視下（正位、左前斜位或右前斜位），在竇性心律時行室性心動過速發(fā)作時相同頻率起搏標(biāo)測，如起搏QRS形態(tài)至少有11導(dǎo)聯(lián)與誘發(fā)室性心動過速Q(mào)RS形態(tài)相同，且S-QRS間期≤20ms，則判斷為消融靶點，以20～40W消融，如消融過程中出現(xiàn)短陣室性心動過速、室性期前收縮與室性心動過速時QRS形態(tài)不一致或消融10～15s無室性心律失常發(fā)生，則認為是無效靶點；如消融過程中出現(xiàn)與臨床QRS形態(tài)相同或相似的短陣室性心動過速或頻發(fā)室性期前收縮，則認為消融有效，繼續(xù)持續(xù)放電，直至室性期前收縮逐漸減少、消失，即完成一個靶點消融。微調(diào)消融大頭，再次行起搏標(biāo)測，符合標(biāo)準者，則繼續(xù)消融。有時持續(xù)消融但短陣室性心動過速或頻發(fā)室性期前收縮無法消失，則增加功率至40W后再繼續(xù)消融60～90s完成一個靶點。一般完成4～6消融靶點行誘發(fā)試驗（圖1）。成功標(biāo)準：重復(fù)誘發(fā)條件并靜脈滴注異丙腎上腺素下不能誘發(fā)室性心動過速。

1.2.3 隨訪方法以門診或電話詢問病史及復(fù)查動態(tài)心電圖等方式進行。

2 結(jié)果

2.1 消融結(jié)果4例患者均由程序電刺激誘發(fā)出與臨床相同的室性心動過速。3例能再次被心室程序電刺激終止；1例因頻率達255次/min，患者出現(xiàn)暈厥前兆，立即給予靜脈推注利多卡因針100mg中止室性心動過速。3例患者靶點位于右后間隔近基底部，1例位于右前間隔室上嵴附近。4例患者分別完成7～10個有效靶點，順利完成消融終點3例，失敗1例。失敗患者術(shù)后1周再次行起搏標(biāo)測，在完成4個有效消融靶點后靜脈滴注異丙腎上腺素下行心室程序刺激仍能誘發(fā)室性心動過速，手術(shù)再次失敗。所有患者術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。2.2隨訪結(jié)果3例成功患者術(shù)后2例服用美托洛爾治療，1例未服用任何抗心律失常藥物；失敗患者術(shù)后服用胺碘酮和美托洛爾治療。1例成功患者隨訪25個月后失訪，隨訪期間無室性心動過速發(fā)生；另2例患者分別隨訪48、50個月，無室性心動過速再發(fā)；失敗患者在最初的24個月中無室性心動過速再發(fā)，然而2年后再次發(fā)生心悸，復(fù)查心電圖示另一形態(tài)的室性心動過速。

3 討論

1958年Teare首次描述肥厚型心肌病以來，肥厚型心肌病已不再是少見疾病。世界范圍內(nèi)人群的發(fā)病率為200/10萬。肥厚型心肌病最嚴重的并發(fā)癥是猝死，成人每年的發(fā)生率是2%～4%；兒童和青少年每年的發(fā)生率是4%～6%，9年的猝死率約50%。預(yù)防肥厚型心肌病患者猝死發(fā)生是臨床心血管病醫(yī)師面臨的一項嚴峻挑戰(zhàn)。

本組患者均有明確的持續(xù)性室性心動過速發(fā)作，其中2例有暈厥發(fā)生，屬猝死的高危患者。室性心動過速或心室顫動被認為是肥厚型心肌病患者發(fā)生猝死的主要原因[5-6]，而持續(xù)性單形性室性心動過速是高?；颊咧凶畛Ｒ姷闹旅孕穆墒С7]。肥厚型心肌病單形性室性心動過速的發(fā)生機制被證實絕大多數(shù)為折返所致[1-3]。紊亂的心肌細胞排列[8]，心肌細胞壞死后瘢痕組織的形成以及龐大的膠原間隔被認為是室性心律失常發(fā)生折返的基質(zhì)[9-12]。Basso[9]對發(fā)生猝死的肥厚型心肌病患者的病理解剖發(fā)現(xiàn)：74%的猝死患者室間隔存在急性或亞急性心肌壞死，58%的患者室間隔存在較大的單個或多個瘢痕；Kwon[10]的研究進一步表明有室性心動過速發(fā)生的肥厚型心肌病患者有更高比例的室間隔瘢痕形成；即使在無或輕度癥狀的肥厚型心肌病患者中，81%的患者也存在室間隔瘢痕，且瘢痕僅存在于≥10 mm的局部肥厚心肌內(nèi)[11]，說明肥厚型心肌病患者室間隔心肌缺血、壞死以及瘢痕組織在室性快速性心律失常發(fā)生中的作用，而心肌缺血、壞死表現(xiàn)更可在普通肥厚性心肌病患者中廣泛存在[13]。本組4例患者代表心室間隔電活動的V1、V2QRS波群表現(xiàn)為異常Q波或Rs型或qRs型，也提示患者室間隔存在心肌缺血、壞死或瘢痕組織形成，是猝死的高?；颊?。盡管室間隔厚度≥30mm被認為是肥厚型心肌病患者的高危因素，但本組4例患者的室間隔厚度僅12.6～21.0 cm，左心室后壁厚度也僅10.7～17.0 cm。事實上，特別肥厚的心肌多發(fā)生于青少年和年輕成人患者[14]，年齡＞50歲極少有心肌特別肥厚者[15]。即使在無或輕度癥狀肥厚型心肌病患者，81%的患者也存在室間隔瘢痕[11]，而患者室性心動過速的發(fā)生與疤痕組織密切相關(guān)[9-11]，并可獨立于室間隔增厚[10]。這可解釋本組患者雖然室間隔厚度不是很嚴重，但臨床仍然有室性心動過速發(fā)生。

目前，尚無明確證據(jù)表明胺碘酮、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和ⅠA類抗心律失常藥物在預(yù)防肥厚型心肌病猝死中的作用。ICD預(yù)防肥厚型心肌病患者猝死療效優(yōu)于藥物治療[5-6，16]，但其價格昂貴，且4～5年之后需要更換，并不為大多數(shù)中國患者所承受。分析Cha等[7]ICD治療事件發(fā)現(xiàn)：持續(xù)性單形性室性心動過速是觸發(fā)ICD正確治療最常見的致命性心律失常，而且在同一患者中反復(fù)發(fā)作。Dukkipati等[3]對植入ICD的肥厚型心肌病并單形性室性心動過速患者進行消融發(fā)現(xiàn)78%的患者不再發(fā)生ICD放電現(xiàn)象。由此提示我們，對于無力承擔(dān)ICD治療的患者，如果消融能消除持續(xù)性單形性室性心動過速，就可以有效防止患者的猝死。

圖1 起搏標(biāo)測消融室性心動過速。A.竇性心律時QRS形態(tài)，V1呈Rs型，QRS波群末端可見碎裂電位；B.室性心動過速發(fā)作時QRS形態(tài)，呈左束支傳導(dǎo)阻滯型；C.起搏標(biāo)測QRS形態(tài)與室性心動過速發(fā)作時QRS形態(tài)幾乎相同。

本組4例特別選擇的患者臨床均為持續(xù)性單形性室性心動過速，且術(shù)中均能被心室程序電刺激誘發(fā)，3例再次由心室程序電刺激終止，1例由于發(fā)作頻率快，為防止電刺激誘發(fā)心室顫動，改行利多卡因針劑靜脈注射終止，提示室性心動過速由折返機制形成。4例患者室性心動過速發(fā)作時心電圖均呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，表明室性心動過速源于右心室，起搏標(biāo)測證實病灶起源于右心室隔面，提示折返環(huán)出口位于室間隔右心室面。其中3例患者靶點位于后間隔近基底部，1例位于前間隔室上嵴附近。Choudhury等[11]研究發(fā)現(xiàn)所有肥厚型心肌病患者室間隔和右心室游離壁交界處均存在瘢痕組織，這也許可解釋本組患者室性心動過速均可起源于右心室。由于患者室性心動過速發(fā)作時頻率較快，手術(shù)預(yù)計時間較長，室性心動過速持續(xù)發(fā)作易演變?yōu)樾氖翌潉?，所?例患者均采用起搏標(biāo)測消融。研究顯示肥厚型心肌病患者心肌缺血壞死、疤痕區(qū)大部分位于室間隔[9-11]，用普通標(biāo)測手段標(biāo)測折返環(huán)、緩慢傳導(dǎo)區(qū)存在困難，所以4例患者均采用標(biāo)測折返環(huán)出口進行消融。在竇性心律下，如起搏時12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS形態(tài)與室性心動過速時QRS形態(tài)完全相同或至少有11導(dǎo)聯(lián)相同，且S-QRS間期為零或較短，表明起搏部位位于折返環(huán)出口，但需要術(shù)者能根據(jù)室性心動過速12導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)判斷病灶大致起源部位，并根據(jù)起搏12導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室性心動過速12導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)的對比來指導(dǎo)消融大頭的移動方向。由于器質(zhì)性心臟病室性心動過速折返環(huán)出口范圍較大[1-4]，單個或少數(shù)幾個靶點無法阻斷出口，故本組4例患者均采用高能量、多靶點網(wǎng)狀或片狀消融，以期達到完全阻斷折返環(huán)出口。術(shù)中3例患者達到手術(shù)終點，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)室性心動過速再發(fā)（包括1例25個月后失訪患者）。另1例患者進行2次消融術(shù)，術(shù)后靜脈滴注異丙腎上腺素下行心室程序刺激仍能誘發(fā)室性心動過速，但在2年的隨訪中未發(fā)現(xiàn)患者再發(fā)室性心動過速，這種延遲治愈，考慮在兩次多個靶點消融后，由于急性期消融灶周圍炎癥浸潤、組織充血水腫；慢性期增生的纖維組織、彈性組織及脂肪組織浸潤并延伸到周圍正常的心肌，使消融灶進一步擴大，從而阻斷折返環(huán)出口所致。然而2年后患者心悸再發(fā)，心電圖示另一形態(tài)室性心動過速再發(fā)，考慮肥厚型心肌病患者隨著心肌病變的進展，再次形成新的折返環(huán)所致。目前，隨著Carto、Ensite 3000、心腔內(nèi)超聲等標(biāo)測技術(shù)的發(fā)展，為確定病灶瘢痕區(qū)及邊界區(qū)、折返環(huán)出口、入口及緩慢傳導(dǎo)區(qū)，甚至整個折返環(huán)提供了可能，有助于室性心動過速的精確定位；隨著鹽水灌注導(dǎo)管消融、心外膜消融、經(jīng)冠狀動脈酒精消融和外科冷凍消融[1-4]等技術(shù)的應(yīng)用，更進一步提高了肥厚型心肌病室性心動過速消融的手術(shù)成功率。

從最初的肥厚型心肌病室性心動過速消融經(jīng)驗看，對于特別選擇的肥厚型心肌病并單形性室性心動過速患者，消融是一種經(jīng)濟、實用、有效的治療方法，特別對于無條件植入ICD的患者，意義更加重大。

[1]Ueda A,Fukamizu S,Soejima K,et al.Clinical and electrophysiological characteristics in patients with sustained monomorphic reentrant ventricular tachycardia associated with dilated-phase hypertrophic cardiomyopathy[J].Europace,2012,14（5）：734-740.

[2]Inada K,Seiler J,Roberts-Thomson K C,et al.Substrate characterization and catheter ablation for monomorphic ventricular tachycar dia in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy[J].J Car diovasc Electrophysiol,2011,22（1）：41-48.

[3]Dukkipati S R,d'Avila A,Soejima K,et al.Long-Term Outcomes of Combined Epicardial and Endocardial Ablation of Monomorphic Ventricular Tachycardia Related to Hypertrophic Cardiomyopathy[J]. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology,2011,4：185-194.

[4]Santangeli P,Di Biase L,Lakkireddy D,et al.Radiofrequency catheter ablation of ventricular arrhythmias in patients with ypertrophic cardiomyopathy:safety and feasibility[J].Heart Rhythm, 2010,7（8）：1036-1042.

[5]Elliott P M,Sharma S,Varnava A,et al.Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,1999,33：1596-1601.

[6]Maron B J,Shen W K,Link M S,et al.Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].N Engl J Med,2000, 342：365-373.

[7]Cha Y M,Gersh B J,Maron B J,et al.Electrophysiologic manifestations of ventricular tachyarrhythmias provoking appropriate defibrillator interventions in high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18（5）：483-487.

[8]Varnava A M,Elliott P M,Mahon N,et al.Relation between myocyte disarray and outcome in hypertrophic cardiomyopathy[J].Am J Cardiol,2001,88：275-279.

[9]Basso C,Thiene G,Corrado D,et al.Hypertrophic cardiomyopathy and sudden death in the young:Pathologic evidence of myocardial ischemia[J].Hum Pathol,2000,31：988-998.

[10]Kwon D H,Setser R H,Popovic Z B,et al.Association of myocardial fibrosis,electrocardiography and ventricular tachyarrhythmia in hypertrophic cardiomyopathy:a delayed contrast enhanced MRIstudy[J].International Journal of Cardiovascular Imaging,2008,24：617-625.

[11]Choudhury L,Mahrholdt H,Wagner A,et al.Myocardial scarring in asymptomatic or mildly symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2002,40：2156-2164.

[12]Shirani J,Pick R,Roberts W C,et al.Morphology and significance of the left ventricular collagen network in young patients with hypertrophic cardiomyopathy and sudden cardiac death[J].J Am Coll Cardiol,2000,35：36-44.

[13]余華，王凱華，吳紅光.肥厚性心肌病心電圖及動態(tài)心電圖分析[J].心電學(xué)雜志,2010,29（6）：481-483.

[14]Spirito P,Bellone P,Harris K M,et al.Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy[J].N Engl J Med,2000,342：1778-1785.

[15]Maron B J,Piccininno M,Casey S A,et al.Relation of extreme left ventricular hypertrophy to age in hypertrophic cardiomyopathy[J]. Am J Cardiol,2003,91：626-628.

[16]Maron B J,Estes N A M,Maron M S,et al.Primary prevention of sudden death as a novel treatment strategy in hypertrophic cardiomyopathy[J].Circulation,2003,107：2872-2875.

2013-05-22）

（本文編輯：馬雯娜）

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

王振東，E-mail:wzd_hz@163.com