陳香美 何方田

假性感知功能低下所引發(fā)的競爭性起搏現(xiàn)象6例分析

陳香美 何方田

當(dāng)起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能、自身心搏過早出現(xiàn)落在起搏器的不應(yīng)期內(nèi)、A-V間期設(shè)置過長及同腔性期前收縮等均可出現(xiàn)競爭性起搏現(xiàn)象，酷似起搏器感知功能低下的心電圖表現(xiàn)而極易誤診，現(xiàn)對此類相關(guān)的病例進(jìn)行分析，以期引起大家的注意和重視。

1 臨床資料

例1患者女性，73歲。臨床診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、心房顫動、植入VVI起搏器2年余。設(shè)置的起搏周期1 000ms，頻率60次/min，起搏電壓3.8V，脈寬0.48ms，靈敏度2.0mV。上、下兩行系Ⅱ不同時間記錄（圖1），其基本節(jié)律為心房顫動，其中上行顯示快速的心室率（約160次/min），可見4次心室起搏脈沖，與自身QRS波群競爭性地控制心室，其中S1、S4起搏脈沖奪獲心室，S2起搏脈沖因落在自身QRS波群中而形成偽室性融合波群，S3起搏脈沖落在ST段上未能奪獲心室，其中R6-S2、R15-S3、R21-S4間期為1.00～1.03s，恰好是起搏器的基本周期或稍長；將靈敏度由2.0mV調(diào)至1.4mV，仍存在此種現(xiàn)象，為VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能所致。下行系治療數(shù)天后記錄，顯示心室率減慢后VVI起搏器恢復(fù)按需型起搏，其起搏周期和起搏逸搏周期均為1.0s；T波振幅低平。心電圖診斷：心房顫動伴快速的心室率；VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似起搏器感知功能低下、起搏器功能未見異常；輕度T波改變。

圖1 快速型心房顫動時，VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能引發(fā)競爭性心室起搏。

例2患者男性，69歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入VVI起搏器2年、突發(fā)心動過速1h。設(shè)置的起搏周期1 000ms，頻率60次/min。V1～V3系同步記錄（圖2），顯示P’波重疊在T波頂峰上，其P’-P’間期0.32s，頻率188次/min，順傳的P’-R間期0.18s；QRS時間0.12s，在V1大多呈QRs型，少數(shù)呈rsR’s’型，在V2呈rsr’S’型或呈rS型，其S波挫折，可能與呼吸影響有關(guān)，提示存在不定型心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。值得關(guān)注的是VVI起搏器幾乎呈固定性發(fā)放心室起搏脈沖，落在自身QRS-T波群不同部位上，當(dāng)起搏脈沖出現(xiàn)在T波頂峰時便能奪獲心室形成“人工性室性期前收縮”，如R11搏動，S5起搏脈沖與其前R12搏動的時距1.06s，稍長于起搏器的基本周期，這與自身心電信號經(jīng)心內(nèi)膜交接區(qū)傳至起搏電極并使其感知需要一定的時間有關(guān)。心電圖診斷：陣發(fā)性房性心動過速；提示VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似起搏器感知功能低下、起搏器功能未見異常；“人工性室性期前收縮”（R11搏動），呈廣義的R on T現(xiàn)象；不定型心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

圖2 陣發(fā)性房性心動過速時，VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能引發(fā)競爭性心室起搏。

例3患者男性，78歲。臨床診斷：心房顫動、植入VVI起搏器3年。設(shè)置的起搏周期860ms，頻率70次/min，心室不應(yīng)期400ms。MV1、MV4、MV5同步記錄（圖3），其中MV5定準(zhǔn)電壓5mm/mV，顯示基本節(jié)律為心房顫動，其中R4、R5搏動為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS-T波群，為成對的室性期前收縮；R2、R3、R6、R9搏動為VVI起搏器引發(fā)的寬大畸形QRS-T波群，其起搏周期和起搏逸搏周期均為0.86s，頻率70次/min，起搏脈沖多呈按需性發(fā)放，部分起搏脈沖落在自身QRS波群中而形成偽室性融合波群（如R8）。值得關(guān)注的是R6搏動（為VVI起搏）提前出現(xiàn)，未能感知到室性期前收縮R5搏動，測量R4-R6間期為0.88s，接近心室起搏周期，表明起搏器感知了室性期前收縮R4搏動并引起節(jié)律重整，那為何起搏器沒有感知室性期前收縮R5搏動呢？這與該搏動的偶聯(lián)間期過短（0.33s）落在起搏器感知R4搏動重整后的心室不應(yīng)期內(nèi)而未能使其感知有關(guān)；MV4倒置T波深于MV1。心電圖診斷：心房顫動伴正常的心室率；成對的室性期前收縮；VVI起搏器、偽室性融合波群；室性期前收縮落在VVI起搏器不應(yīng)期內(nèi)而出現(xiàn)假性感知功能低下；起搏器功能未見異常；T波改變。

圖3 室性期前收縮落在VVI起搏器不應(yīng)期內(nèi)出現(xiàn)假性感知功能低下。

例4患者女性，70歲。臨床診斷：心房顫動伴長R-R間歇、植入VVI起搏器1年余。設(shè)置的基本起搏周期860ms，頻率70次/min，心室不應(yīng)期325ms。MV5（圖4）顯示基本節(jié)律為心房顫動，其順傳的QRS波群呈Rs型，形態(tài)略異，可能與呼吸影響有關(guān)，T波淺倒或低平；可見VVI起搏的寬大畸形QRS-T波群（R1、R2、R9）及與f波順傳心室所形成的室性融合波群（R6），起搏周期0.86s，頻率70次/ min。值得關(guān)注的是R6搏動，其與前一搏動的時距即R5-R6間期為0.61s，而R4-R6間期0.91s，剛好為起搏周期加上自身心電信號通過心內(nèi)膜傳至電極所需的時間0.05s，表明起搏器未能感知R5搏動，但感知了R4搏動并使起搏器節(jié)律重整，R5搏動系落在起搏器重整后的不應(yīng)期內(nèi)而不被感知，因R4-R5間期（0.31s）小于所設(shè)定的心室不應(yīng)期（0.325s）。心電圖診斷：心房顫動伴正常的心室率；VVI起搏伴室性融合波群；自身搏動落在VVI起搏器不應(yīng)期內(nèi)而出現(xiàn)假性感知功能低下；起搏器功能未見異常；輕度T波改變。

例5患者女性，70歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入雙腔起搏器5年。設(shè)置的基本起搏周期1 000ms，頻率60～115次/min，A-V間期320ms，心室后心房不應(yīng)期450ms，心室不應(yīng)期350ms。上、下兩行系動態(tài)心電圖不同時間記錄（圖5），顯示基本節(jié)律為心房顫動，其中上行R3搏動提早出現(xiàn)，為DDD模式起搏，其A-V間期0.32s；R4搏動為VVI或VDD模式起搏，其起搏周期0.84s，頻率71次/min；R5搏動有心室起搏脈沖重疊，呈偽室性融合波群；R6搏動上可見連續(xù)兩次起搏脈沖重疊，相距0.12s，為心室安全起搏。下行R4搏動也提早出現(xiàn)，為DDD模式起搏，其A-V間期0.32s；R5搏動為VDD模式起搏，其起搏周期0.60s，頻率100次/min；R6搏動為VVI起搏，起搏周期0.98s，頻率61次/min；R7搏動的QRS波群中有心室起搏脈沖重疊，系偽室性融合波群。心電圖診斷：心房顫動伴正常的心室率；雙腔起搏器，以DDD、VDD或VVI模式起搏；可見心室安全起搏及偽室性融合波群；A-V間期設(shè)置過長出現(xiàn)“人工性室性期前收縮”；起搏器功能未見異常。

圖4 心房顫動時，過早的自身搏動落在VVI起搏器不應(yīng)期內(nèi)出現(xiàn)假性感知功能低下。

圖5 心房顫動時，雙腔起搏器A-V間期設(shè)置過長出現(xiàn)“人工性室性期前收縮”。

圖6 AAI起搏器未能感知部分房性期前收縮。

例6患者男性，68歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入AAI起搏器1年余。設(shè)置的基本起搏周期860ms，頻率70次/min。心電圖（圖6）未見竇性P波，顯示AAI起搏心律，起搏周期0.86s，頻率70次/min；可見2次提前出現(xiàn)的P’-QRS-T波群，其P’波形態(tài)和偶聯(lián)間期均不一致，為雙源性房性期前收縮；第1個房性期前收縮P’波倒置較深，被心房電極感知后重整了起搏器節(jié)律，其起搏房性逸搏周期0.90s；而第2個房性期前收縮P’波倒置較淺，未被心房電極所感知，心房起搏脈沖呈固定性發(fā)放，可能與該期前收縮在心腔內(nèi)所形成的心電信號振幅過低、斜率不夠高或其心電向量與起搏器感知軸呈垂直方向有關(guān)。心電圖診斷：AAI起搏心律；雙源性房性期前收縮；AAI起搏器不感知部分房性期前收縮，請結(jié)合臨床。

2 討論

2.1 噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象是指起搏器為了防止電磁干擾或其他心電信號干擾而導(dǎo)致起搏脈沖發(fā)放抑制，特地設(shè)置了噪聲反轉(zhuǎn)功能，即起搏器遇到連續(xù)而快速的干擾信號后，其不應(yīng)期發(fā)生連續(xù)重整，當(dāng)延長的不應(yīng)期達(dá)到基礎(chǔ)起搏周期時，起搏器即按原設(shè)置的起搏周期發(fā)放起搏脈沖，酷似起搏器感知功能低下[1-2]。不過，前者起搏脈沖大多呈間歇性發(fā)放，脈沖與其前某一個QRS波群的時距恰好是起搏器的基本周期，心室率減慢或干擾信號后，此現(xiàn)象消失，起搏器恢復(fù)呈按需型發(fā)放起搏脈沖（圖1）；而后者起搏脈沖多呈固定性發(fā)放，心室率減慢或干擾信號消失后，起搏器仍呈固定性發(fā)放脈沖，持續(xù)出現(xiàn)競爭性心律失常，即“人工性室性期前收縮”，出現(xiàn)此情況有據(jù)可查，如電極脫位、電能耗竭等。啟動噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象的常見原因：（1）心房顫動伴快速的心室率（＞150次/min或R-R間期＜心室不應(yīng)期）；（2）極速型室性心動過速；（3）陣發(fā)性房性心動過速；（4）電磁干擾；（5）肌電波干擾；（6）心室電極感知功能過強，即感知靈敏度設(shè)置太高等。

2.2 起搏器的不應(yīng)期起搏器的不應(yīng)期是指起搏脈沖發(fā)放或感知自身心電信號后起搏器感知電極不再感知任何外來信號的一段時間，借以避免感知起搏脈沖的后電位、高大的T波及自身心電信號[3]。它分為絕對不應(yīng)期（空白期）和相對不應(yīng)期（噪聲采樣期），前者是指起搏器不感知任何外來信號，即起搏器不被外來信號所抑制；后者又稱為噪聲采樣期，此時若遇有感知閾值以上的強電磁信號干擾、極快的心室率（＞150次/min），其R波可能落在心室不應(yīng)期內(nèi)不被感知而啟動噪聲反轉(zhuǎn)功能，起搏器出現(xiàn)起搏模式轉(zhuǎn)換，將以下限頻率固定性或間歇性發(fā)放起搏脈沖（圖1、2）。心房、心室不應(yīng)期均可程控設(shè)置，前者為300～500 ms，后者為300～400 ms。當(dāng)患者自身搏動提早出現(xiàn)且R-R間期短于起搏器設(shè)定的不應(yīng)期時，起搏器將不會感知到自身搏動，而會按照設(shè)定的起搏基本周期或起搏逸搏周期發(fā)放起搏脈沖，此時該搏動的起搏逸搏周期縮短，類似于“人工性室性期前收縮”，酷似起搏器間歇性感知功能低下，需要引起特別注意（圖3、4）。

2.3 A-V間期又稱為Ap-Vp間期，代表起搏的房室間期，即心房起搏脈沖至心室起搏脈沖發(fā)放所需的時間；通常設(shè)置為150～240ms，略長于自身順傳的P-R間期，以鼓勵室上性激動盡量由房室結(jié)通道順傳心室。當(dāng)設(shè)置的A-V間期過長且大于自身搏動的Q-T間期或Q-Tp間期（Tp指T波頂峰），即心室起搏脈沖落在自身搏動T波頂峰后便能奪獲心室引起“人工性室性期前收縮”（圖5）。

2.4 心內(nèi)信號對感知功能的影響起搏器感知電路是感知心內(nèi)P波、QRS波群的信號，并不是感知體表心電圖P波、QRS波群，故心內(nèi)信號的高低是影響起搏器感知功能的重要因素。心內(nèi)信號通常以幅度、頻率及斜率來描述，而感知電路主要監(jiān)測心內(nèi)信號的幅度和頻率[4]。斜率是指心電信號在單位時間內(nèi)電壓變化的幅度，代表著在感知電極間電位最大變化的速率，用V/s表示[5]。植入起搏器時心內(nèi)信號必須符合下列條件方能保證術(shù)后有可靠的感知功能：（1）P波振幅：急性期為1.5～4.0mV，斜率0.6～1.7V/s；慢性期為1.0～3.0mV，斜率0.5～1.5V/s。（2）QRS振幅：急性期為7～15mV，斜率0.8～2.0V/s；慢性期為5～10mV，斜率0.6～1.5V/s。引起感知功能低下常見的原因有感知靈敏度設(shè)置過低（數(shù)值設(shè)置太高）、輸入心電信號振幅過小和斜率不夠高或感知信號的向量與起搏器感知軸呈不適當(dāng)?shù)拇怪狈较?、電極脫位或與心內(nèi)膜接觸不良等。

2.5 AAI起搏器不能感知房性P’波的原因臨床植入AAI起搏器時，是根據(jù)竇性P波在心腔內(nèi)信號的幅度、頻率和斜率而設(shè)置合適的感知靈敏度。當(dāng)房性P’波在心腔內(nèi)所形成的心電信號振幅過小和斜率不夠高或其心電向量與起搏器感知軸呈不適當(dāng)?shù)拇怪狈较驎r，AAI起搏器就難免不能感知這些異位搏動而出現(xiàn)競爭性起搏現(xiàn)象（圖6）。

[1]何方田.起搏心電圖學(xué)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2012：36-37.

[2]林曉芳，張曉紅，何方田.與自身節(jié)律出現(xiàn)競爭性地發(fā)放起搏脈沖——是啟動噪聲反轉(zhuǎn)功能還是間歇性感知功能不良[J].心電與循環(huán)，2013，32（2）：108-111.

[3]何方田.起搏心電圖學(xué)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2012：19.

[4]耿仁義，朱中林.人工心臟起搏心電圖[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：358.

[5]郭繼鴻，王斌.人工心臟起搏技術(shù)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2008：46-47.

2013-06-17）

（本文編輯：馬雯娜）

317600浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院心電圖室，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室（何方田）

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