謝民民 汪一波 周貴龍 程志剛 蔡婷婷

序貫起搏治療急性緩慢型心律失常23例分析

謝民民 汪一波 周貴龍 程志剛 蔡婷婷

對于急診常見的緩慢型心律失常，如高度房室傳導阻滯，常導致暈厥、阿斯綜合征甚至猝死，臨床常用藥物和心臟起搏的方法治療，有創(chuàng)的心臟起搏療效比較確切[1]。但由于該操作相對比較復雜、?？菩詮?、操作時間較長，在急診搶救治療中受到一定限制。而經(jīng)皮臨時心臟起搏操作方便快速，可作為有創(chuàng)起搏的保護性治療手段，與有創(chuàng)起搏治療序貫進行。我院近年利用序貫起搏技術(shù)治療緩慢型心律失?；颊?，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇我院2005年1月至2013年7月急性緩慢型心律失?；颊?3例，其中男性15例，女性8例，年齡為56～67（61.0±3.5）歲。紐約心臟病協(xié)會心功能（NYHA）分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級7例；臨床表現(xiàn)為暈厥6例；病態(tài)竇房結(jié)綜合征14例，高度房室傳導阻滯9例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者急診入院后首先使用異丙腎上腺素1mg加入50ml 0.9%氯化鈉溶液微泵靜脈推注，速度根據(jù)治療反應進行調(diào)整。但所有患者療效均不明顯，而改為臨時起搏器治療。采用飛利浦M4735A除顫起搏監(jiān)測儀，更換起搏電纜，局部皮膚清潔后，采用除顫起搏電極片（M3713A），位置為心尖部以及右肩胛部，起搏模式為按需起搏，起搏頻率為50次/min，起搏電流由30 mA開始調(diào)整，逐漸調(diào)高，獲得最小起搏閾電流后，在此基礎上增加5mA進行連續(xù)起搏。經(jīng)皮心臟起搏成功后，做好術(shù)前準備后轉(zhuǎn)入介入室，安裝永久型心臟起搏器。選擇穿刺左側(cè)或者右側(cè)鎖骨下靜脈，送右心室和（或）右心房起搏電極分別至右心室心尖部和（或）右心房心耳部，術(shù)中測試電極導線各參數(shù)符合起搏要求后，連接永久性起搏發(fā)生器，將起搏發(fā)生器埋于胸壁內(nèi)。心室電極均為被動固定電極，起搏器類型VVI 17臺，DDD 6臺。

1.2.2 起搏判定標準起搏脈沖能奪獲心室，心電圖示脈沖釘樣標記后緊跟一個相關QRS-T波，起搏療效評價：起搏脈沖奪獲心室并可捫及大動脈搏動或測得血壓。經(jīng)皮血氧飽和度波形可以作為參考。

1.2.3 觀察指標觀察使用異丙腎上腺素前后患者的心率、平均動脈壓、經(jīng)皮血氧飽和度。觀察安裝心臟起搏器前后患者的心率、平均動脈壓、經(jīng)皮血氧飽和度、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（I cTnI）。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，治療前后比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 起搏器安裝結(jié)果所有患者均成功安裝永久性心臟起搏器，經(jīng)皮起搏效果良好。安裝經(jīng)皮起搏器時間（3.00±0.46）min，安裝永久性起搏器前使用經(jīng)皮起搏的時間5.0～22.0（11.0±3.5）h。

2.2 異丙腎上腺素使用前后各指標比較見表1。

表1 異丙腎上腺素使用前后各指標比較

由表1可見，接受異丙腎上腺素治療后，患者的心率、平均動脈壓、經(jīng)皮血氧飽和度雖然有所改善，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 安裝心臟起搏器前后各指標比較見表2。

表2 安裝心臟起搏器前后各指標比較

由表2可見，安裝心臟起搏器后患者心率、平均動脈壓顯著提高（均P＜0.01）。而起搏治療前后患者的經(jīng)皮血氧飽和度、CK-MB、cTnI差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及高度房室傳導阻滯等緩慢型心律失常為急診常見的心血管疾病，急救的方法包括藥物和臨時心臟起搏器。常用藥物有阿托品和異丙腎上腺素，異丙腎上腺素可引起快速型室性心律失常如室性心動過速、心室顫動等[2]。2007歐洲心臟起搏與再同步治療指南中指出，竇房結(jié)疾病表現(xiàn)為癥狀性心動過緩伴或不伴心動過緩依賴性心動過速；癥狀與心動過緩的相關性必須是自發(fā)的或不可替代藥物療法所導致的，以及竇房結(jié)疾病所致的暈厥有安裝起搏器指征[3]。2010年歐洲心血管病學會（ESC）關于《心力衰竭患者器械植入指南》的更新明確了竇房結(jié)功能障礙和房室傳導阻滯起搏治療的價值[4]。有創(chuàng)安裝臨時起搏器為經(jīng)靜脈體內(nèi)安裝，效果更穩(wěn)定，應用時間長[5]，但操作時間較長，需要轉(zhuǎn)入放射科，?？菩詮?，操作相對復雜，并發(fā)癥相對嚴重，對危重病患者不方便搬動而有所限制。有研究表明漂浮電極導管可在無X線設備下緊急起搏而不需搬動危重患者，療效肯定、相對安全[6]，但需要有創(chuàng)穿刺，有一定并發(fā)癥，時間較長。而經(jīng)皮起搏由于安裝簡單、快速，并發(fā)癥少，嚴重緩慢型心律失?；颊哂芯徛淖灾餍穆?，心功能狀況相對好，患者對體外起搏的反應較好，所以經(jīng)皮心臟起搏治療緩慢型心律失常療效比較確切[7]，也可作為永久性起搏器安置前和安置過程中的保護性起搏。

操作中應該注意電極接觸皮膚必須清潔，如有出汗或部分脫開情況需及時更換，以免影響起搏效果，安裝經(jīng)皮起搏電極的部位，應考慮到安裝永久性起搏器的部位，所以選擇肩胛區(qū)。由于此類患者意識清楚，電流過大可能出現(xiàn)痛感，不容易耐受對胸壁的刺激，故應選擇起搏電流時應從低電流開始逐漸增加，并以相對較慢的頻率起搏，提高患者的耐受性。

從本文研究結(jié)果來看，安裝經(jīng)皮起搏簡單、并發(fā)癥少，起搏效果確切，患者無明顯不耐受情況，心肌酶、肌鈣蛋白未見異常改變，通過與有創(chuàng)的安裝永久性心臟起搏器的序貫治療，較好地解決了緩慢型心律失常的急診搶救。由于病例尚少，有待進一步觀察及評價。

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2013-07-16）

（本文編輯：馬雯娜）

311300浙江省臨安市人民醫(yī)院急診科

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