李忠杰 王 慧

●心臟電生理與心電圖

食管心臟電生理技術(shù)與臨床應(yīng)用（2）
——食管導(dǎo)聯(lián)心電圖

李忠杰 王 慧

1.4 無(wú)創(chuàng)性心房標(biāo)測(cè)心臟標(biāo)測(cè)是確定心臟最早激動(dòng)點(diǎn)或激動(dòng)順序的電生理檢查技術(shù),通常采用常規(guī)導(dǎo)管電極直接標(biāo)測(cè)心腔內(nèi)各部位的電位，同時(shí)結(jié)合記錄體表多導(dǎo)聯(lián)心電圖的方法來(lái)了解心臟電活動(dòng)。目前,新一代心臟電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，如心臟激動(dòng)電磁標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO）和非接觸球囊標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（EnSite 3000）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。心臟激動(dòng)順序的心內(nèi)膜導(dǎo)管法標(biāo)測(cè)包括：（1）竇性心律標(biāo)測(cè)；（2）異位節(jié)律標(biāo)測(cè)；（3）心臟起搏標(biāo)測(cè)；（4）心動(dòng)過(guò)速標(biāo)測(cè)等，可了解心臟正常順向激動(dòng)與逆向激動(dòng)順序、發(fā)生心律失常時(shí)異常激動(dòng)順序、激動(dòng)起源部位的定位等。無(wú)創(chuàng)性心房標(biāo)測(cè)是測(cè)量體表各導(dǎo)聯(lián)，尤其是V1P波（PV1，代表右心房激動(dòng)）與食管導(dǎo)聯(lián)P波（PE，代表左心房激動(dòng)）的時(shí)間，以及各導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)等。通常采用50mm～100mm/s的紙速，能更加準(zhǔn)確測(cè)量時(shí)距。在竇性心律或心律失常時(shí)根據(jù)PV1與PE的時(shí)間可了解左、右心房的激動(dòng)順序，以明確心律失常的性質(zhì)。

1.4.1 竇性心律標(biāo)測(cè)竇性頻率較快時(shí)心房激動(dòng)常起始于高位右心房，竇性頻率相對(duì)慢時(shí)心房最早激動(dòng)點(diǎn)多位于右心房中部側(cè)壁，心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)時(shí)這些部位的A波最早出現(xiàn)。在心房傳導(dǎo)順序正常的情況下，竇性激動(dòng)從該處傳導(dǎo)至低位右心房、希氏束部位，最后到達(dá)左心房。無(wú)創(chuàng)性心房標(biāo)測(cè)時(shí)，體表各導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)竇性P波，V1P波早于食管導(dǎo)聯(lián)P波出現(xiàn)。

1.4.2 異位節(jié)律標(biāo)測(cè)當(dāng)心臟某部位出現(xiàn)異位節(jié)律時(shí)，無(wú)創(chuàng)性心房標(biāo)測(cè)可初步了解心臟的激動(dòng)順序：（1）起源于右心房的期前收縮，V1P波早于食管導(dǎo)聯(lián)P波出現(xiàn)；起源于左心房的期前收縮，食管導(dǎo)聯(lián)P波早于V1P波出現(xiàn)。結(jié)合Ⅱ、Ⅲ、aVFP波直立或倒置，還可判斷期前收縮起源于心房上部或下部。（2）房室交接性期前收縮時(shí)，心房激動(dòng)順序?yàn)槟嫘行裕琍波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置。間隔部先激動(dòng)，同時(shí)向左、右心房呈放射性傳播，V1P波與食管導(dǎo)聯(lián)P波幾乎同時(shí)出現(xiàn)。（3）室性期前收縮如果能逆?zhèn)髦列姆?，提前的寬大畸形QRS波群后出現(xiàn)P-波，從房室結(jié)逆?zhèn)鞯男姆考?dòng)順序與房室交接性期前收縮相似，但R-P-間期長(zhǎng)于后者。

1.4.3 起搏標(biāo)測(cè)創(chuàng)傷性心臟電生理檢查可在心腔內(nèi)各個(gè)不同部位進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)，常見(jiàn)有右心房、冠狀竇及右心室起搏。無(wú)創(chuàng)性心房標(biāo)測(cè)主要通過(guò)經(jīng)食管心房起搏，改變刺激頻率或期前刺激偶聯(lián)間期來(lái)了解：（1）刺激引起的心房激動(dòng)順序；（2）刺激誘發(fā)的單次折返或心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心房激動(dòng)順序；（3）心房期前收縮順傳心室形成的QRS波群，可視為室性期前收縮。觀察QRS波群后各導(dǎo)聯(lián)的R-P-間期與P波形態(tài)，可了解心室激動(dòng)沿不同途徑逆?zhèn)髦列姆康募?dòng)順序（圖7）。

圖7 左后間隔房室慢旁道患者。經(jīng)食管心房6次S1S1定數(shù)刺激，QRS波群后出現(xiàn)R-P-間期逐漸延長(zhǎng)的P-波，在V1與食管導(dǎo)聯(lián)（EB，下同）中均呈負(fù)正雙相，EB導(dǎo)聯(lián)P-波早于V1出現(xiàn)，表現(xiàn)出左側(cè)房室旁道逆行慢傳導(dǎo)的電生理特征。最后1次R-P-間期延長(zhǎng)至320ms后，P-波順傳心室形成QRS波群。

1.4.4 心動(dòng)過(guò)速標(biāo)測(cè)無(wú)論是自發(fā)還是刺激誘發(fā)出的心動(dòng)過(guò)速，了解其折返部位與性質(zhì)可明確診斷并有助于治療。通過(guò)心腔內(nèi)各部位導(dǎo)管電極同步記錄到的最早A波、最早V波以及最短的A-V與V-A間期可判斷心臟最早激動(dòng)點(diǎn)或激動(dòng)順序，標(biāo)測(cè)點(diǎn)越多，準(zhǔn)確性越高。無(wú)創(chuàng)性心房標(biāo)測(cè)同樣可以根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)不同導(dǎo)聯(lián)的R-P間期與P波形態(tài)來(lái)判斷折返部位（圖8）。

圖8 顯性左后間隔房室旁道患者。經(jīng)食管心房S1S2程控期前刺激誘發(fā)窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速，前3次心搏R-P間期≥P-R間期，V1與EB中P波同時(shí)出現(xiàn)，為短陣房性心動(dòng)過(guò)速。第4次心搏開始，EB中R-P-間期＜V1R-P-間期，逆行心房激動(dòng)順序呈左側(cè)偏心性。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，在V1直立，為心房激動(dòng)誘發(fā)左后間隔房室旁道逆?zhèn)鞯捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速。紙速：50mm/s。

1.4.5 逆行心房激動(dòng)順序了解逆行心房激動(dòng)順序是隱匿性房室旁道定位不可缺少的方法。

1.4.5.1 中心性激動(dòng)心室或房室交接區(qū)性激動(dòng)沿希浦系統(tǒng)、房室結(jié)雙徑路或者間隔部房室旁道逆?zhèn)髦列姆?。間隔部心房肌先激動(dòng)，然后分別向兩側(cè)心房傳導(dǎo)，右、左心房幾乎同時(shí)開始激動(dòng)。希氏束部位或冠狀竇口A波最早出現(xiàn)，高位右心房與冠狀竇遠(yuǎn)端A波最遲出現(xiàn)，此種逆行心房激動(dòng)順序稱為中心性激動(dòng)。體表導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)R-P-間期一致，V1P-波與食管導(dǎo)聯(lián)P-波幾乎同時(shí)出現(xiàn)。Ⅰ、aVL P-波直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF P-波倒置（圖9）。

圖9 房室結(jié)雙徑路患者。A.經(jīng)食管心房3次S1S1定數(shù)刺激誘發(fā)出慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，V1與EB P-波同時(shí)重疊在QRS波群中，逆行心房激動(dòng)呈中心性。B.經(jīng)食管心房4次S1S1定數(shù)刺激終止了心動(dòng)過(guò)速。

1.4.5.2 右側(cè)偏心性激動(dòng)心室激動(dòng)或房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，激動(dòng)沿右側(cè)房室旁道逆?zhèn)髦劣倚姆?，然后通過(guò)房間隔向左心房傳播。右心房處A波最早出現(xiàn)，然后激動(dòng)順序依次為希氏束部位、冠狀竇近端、冠狀竇遠(yuǎn)端。體表導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為V1P-波早于食管導(dǎo)聯(lián)P-波出現(xiàn)，V1P-波倒置，Ⅰ、aVL P-波直立，此種逆行心房激動(dòng)順序稱為右側(cè)偏心性激動(dòng)（圖10）。

圖10 右側(cè)房室旁道患者的心電圖。A.順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心腔內(nèi)逆行A波在RA處最早出現(xiàn)（箭頭處），心房逆行激動(dòng)順序呈右側(cè)偏心性。紙速：100mm/s。B.另一例順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)V1P-波倒置（箭頭處）并早于EB出現(xiàn)，心房逆行激動(dòng)順序呈右側(cè)偏心性。紙速：100mm/s。

1.4.5.3 左側(cè)偏心性激動(dòng)心室激動(dòng)或房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，激動(dòng)沿左側(cè)房室旁道逆?zhèn)髦磷笮姆浚缓笙蛴倚姆總鞑?。冠狀靜脈竇A波早于希氏束部（低位右心房），高位右心房處A波最后出現(xiàn)，此種逆行心房激動(dòng)順序稱為左側(cè)偏心性激動(dòng)。體表導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為食管導(dǎo)聯(lián)P-波早于V1P-波出現(xiàn)，V1P-波直立，Ⅰ、aVL P-波倒置（圖11）。

圖11 左側(cè)房室旁道患者的心電圖。A.順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心腔內(nèi)逆行A波在CSd處最早出現(xiàn)（箭頭處），V1P-波直立，心房逆行激動(dòng)順序呈左側(cè)偏心性。紙速∶100mm/s。B.另一例順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)Ⅰ、aVL P-波倒置，V1P-波直立（箭頭處）并遲于EB出現(xiàn)，心房逆行激動(dòng)順序呈左側(cè)偏心性。紙速：100mm/s。

1.4.5.4 隱匿性房室旁道的心電圖定位因隱匿性房室旁道不會(huì)顯示心室預(yù)激，無(wú)創(chuàng)性心房標(biāo)測(cè)是隱匿性房室旁道定位不可缺少的方法。在V1與食管導(dǎo)聯(lián)P-波判斷出左側(cè)、右側(cè)房室旁道的基礎(chǔ)上，再根據(jù)不同部位房室旁道逆?zhèn)餍纬傻腜波形態(tài)改變，初步定出4個(gè)不同的部位。

（1）右前部位：右前側(cè)壁或右前間隔旁道逆?zhèn)鲿r(shí)，造成逆行心房激動(dòng)自右前（上）向左、向后（下）傳播。P-波在Ⅰ、aVL直立或負(fù)正雙相，aVR倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，最大P向量投影在Ⅱ、aVF正端，并大于Ⅲ，Ⅱ、aVF的P-波振幅大于Ⅲ。因?yàn)橛倚姆壳吧喜肯燃?dòng)，故順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，aVR P-波倒置是右前部位房室旁道逆?zhèn)鞯奶卣餍员憩F(xiàn)（圖12）。

圖12 右前間隔房室旁道逆?zhèn)餍纬傻捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速。P-波在V1、aVR倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立。

（2）右后部位：右后側(cè)壁或右后間隔部旁道逆?zhèn)髟斐尚姆坑液螅ㄏ拢┍谧钤缂?dòng)，再向左、向前（上）傳播，最大P向量指向Ⅲ、aVF、Ⅱ的負(fù)端，形成倒置的P-波。aVF P-波倒置程度越深，旁道部位越靠后。

（3）左前部位：旁道位于左前側(cè)壁或左側(cè)壁時(shí)，左心房（前）側(cè)壁最早激動(dòng)，分別向右、向下傳播，最大P向量指向Ⅲ、aVF的正端，形成直立的P-波，ⅢP-波振幅大于aVF。最大P向量指向Ⅰ、aVL負(fù)端，形成倒置的P-波，左前側(cè)壁旁道逆?zhèn)鲿r(shí)aVLP-波深度大于Ⅰ，左側(cè)壁旁道逆?zhèn)鲿r(shí)ⅠP-波深度大于aVL。P-波在aVL倒置程度越深，旁道部位越靠前（圖13）。

圖13 左前側(cè)壁房室旁道逆?zhèn)餍纬傻捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速。P-波在V1直立，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，在Ⅰ、aVL倒置。

（4）左后部位：左后側(cè)壁或后間隔部旁道逆?zhèn)髟斐尚姆孔蠛螅ㄏ拢┍谧钤缂?dòng)，再向右、向前（上）傳播，最大P向量指向Ⅱ、Ⅲ、aVF的負(fù)端，形成倒置的P-波，Ⅱ、aVF P-波深度大于Ⅲ。aVF P-波倒置程度越深，旁道部位越靠后（圖8）。

2014-02-26）

（本文編輯：楊麗）

310014杭州市浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com