●思考與分析

《思考心電圖之132》答案

竇性P-P間期0.80～0.84s，頻率71～75次/min，QRS波群呈典型完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形（時(shí)間0.13s），其前均有低小心室起搏脈沖出現(xiàn)，P-R（V）間期固定為0.16s，且不以P-P間期的長(zhǎng)短而改變，呈現(xiàn)“竇性P波-心室起搏脈沖-完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型QRS波群”，強(qiáng)烈提示該起搏器為雙腔起搏器（心室為雙極起搏），心房電極感知竇性P波后通過(guò)設(shè)置的P（A）-V間期觸發(fā)心室發(fā)放脈沖，呈現(xiàn)VAT起搏模式。形成這種QRS波群有以下3種可能：（1）竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、偽室性融合波群：即該QRS波群由竇性P波順傳，存在完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心室起搏脈沖與QRS波群無(wú)關(guān)，僅重疊在QRS波群起始部形成偽室性融合波群，此種可能性最大。（2）心室起搏脈沖引發(fā)心室起搏形成該QRS波群：一般情況下，雙腔起搏器的心室電極大多植入在右心室的心尖部，引發(fā)心室除極所形成的起搏QRS′波群呈類(lèi)左束支傳導(dǎo)阻滯圖形；當(dāng)其起搏電極穿過(guò)室間隔植入左心室心內(nèi)膜或誤入冠狀靜脈的側(cè)靜脈所引發(fā)心室除極時(shí)，可形成類(lèi)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形QRS波群，但V1絕不會(huì)出現(xiàn)典型的三相波（rsR′型），此種可能性極小。（3）竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、室性融合波群：即竇性激動(dòng)與心室起搏激動(dòng)共同除極心室形成真性室性融合波群，但以竇性激動(dòng)控制心室為主；從P-R（V）間期固定，且不以P-P間期的長(zhǎng)短而改變及QRS波群呈典型完全性右束支阻滯圖形看，此種可能性較小。綜上所述，本例心電圖診斷為：（1）竇性心律；（2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；（3）雙腔起搏器，以VAT模式工作，其心房感知功能正常，而心房和起搏功能及心室感知功能未能評(píng)價(jià)；（4）偽室性融合波群。

編者按《思考心電圖之132》共收到20份答案，現(xiàn)綜合李興杰、梁興國(guó)、徐立文3位醫(yī)師的答案，供參考。以下同志答案正確或基本正確：李興杰梁興國(guó)徐立文汪寧齊治平邸成業(yè)國(guó)衛(wèi)民王永晶王湘娟耿學(xué)軍侯劍飛叢鵬

（何方田）