常海霞，朱棗蘭，哈麗比努·坎加庫(kù)力，楊 益

食管癌是全球高發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年全球約有40.68萬(wàn)人死于食管癌，約有48.23萬(wàn)新發(fā)病例，居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第8位［1］。在我國(guó)，食管癌占全國(guó)惡性腫瘤死亡率的第4位［2］。臨床健康教育路徑是護(hù)士在對(duì)病人實(shí)施健康教育的過(guò)程中，遵循醫(yī)護(hù)共同制訂的程序而實(shí)施的健康教育手段［3］。研究顯示，臨床健康教育路徑的實(shí)施對(duì)于食管癌術(shù)后并發(fā)癥、滿意度、合作度以及住院天數(shù)都起到一定的積極作用［4］，但食管癌病人術(shù)后的生存質(zhì)量都很低，出院后對(duì)食管癌病人的延續(xù)性健康教育就顯得非常必要。新疆是多民族聚居區(qū)，各民族有著獨(dú)特的宗教信仰和文化生活習(xí)慣［5］，我科對(duì)維吾爾族和哈薩克族病人出院后仍進(jìn)行延續(xù)性健康教育路徑，以確定此方法是否對(duì)病人的生存質(zhì)量有顯著改善。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 抽取2009年1月—2012年1月在我科住院手術(shù)治療的維吾爾族和哈薩克族食管癌病人共124例作為研究對(duì)象，其中哈薩克族71例、維吾爾族53例。將124例病人使用電腦隨機(jī)數(shù)字法，將奇數(shù)分為對(duì)照組（64例），偶數(shù)分到觀察組（60例）。其中男68例，女56例；年齡45歲～74歲（57.4±13.7歲），所有病人均知情同意，無(wú)認(rèn)知障礙、既往無(wú)精神病史。排除出院前及出院后3個(gè)月內(nèi)死亡病例、有嚴(yán)重并發(fā)癥及中途退出研究的病例。兩組病人在年齡、性別、文化程度、身體狀況等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組由主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)組成的調(diào)研小組在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，選擇有經(jīng)驗(yàn)的民族責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士與病人及家屬進(jìn)行交流，評(píng)估其對(duì)疾病的認(rèn)知情況，根據(jù)實(shí)際情況由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一對(duì)病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的少數(shù)民族版本的健康教育路徑，內(nèi)容包括入院時(shí)、住院期間及出院前根據(jù)病人文化生活習(xí)慣實(shí)施健康教育。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)咨詢少數(shù)民族護(hù)理專家及臨床專家制訂了延續(xù)性健康教育，具體方法：由研究者通過(guò)電話隨訪方式進(jìn)行，每次30min，3次／周；1個(gè)月進(jìn)行1次面對(duì)面的健康教育，采用現(xiàn)場(chǎng)講解、發(fā)放圖片及少數(shù)民族版本的健康教育手冊(cè)等形式，對(duì)不能前來(lái)的病人可以通過(guò)書(shū)信、電子郵件、QQ語(yǔ)音或視頻等方式發(fā)放健康教育資料及實(shí)施健康教育。具體內(nèi)容，①健康教育前：詳細(xì)收集整理所有病人的基本資料，包括手術(shù)時(shí)間、方式、術(shù)后并發(fā)癥、精神狀況、對(duì)疾病的了解程度、文化程度、生活習(xí)慣、家庭地址及聯(lián)系電話等，核對(duì)無(wú)誤后歸檔。②健康教育中：健康教育時(shí)首先傾聽(tīng)病人的主訴，迅速評(píng)估病人的身體及心理狀態(tài)，并記錄。然后根據(jù)病人情況有的放矢地進(jìn)行健康教育，包括飲食、生活習(xí)慣、功能鍛煉、心理疏導(dǎo)等方面，尤其針對(duì)維吾爾族和哈薩克族病人飲食習(xí)慣指導(dǎo)病人應(yīng)循序漸進(jìn)增加飲食種類及量，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽、少量多餐，營(yíng)養(yǎng)要均衡全面。對(duì)哈薩克族病人應(yīng)囑其術(shù)后盡量少喝濃燙奶茶，對(duì)于維吾爾族病人應(yīng)囑其減少食用烤制的羊肉食品等。同時(shí)可強(qiáng)化宗教功能，使病人達(dá)到較高的心理及社會(huì)的適應(yīng)狀態(tài)，并鼓勵(lì)支持病人定期復(fù)查。③健康教育后：每次健康教育后立即記錄時(shí)間、病人的身體和心理狀態(tài)、對(duì)健康教育的認(rèn)知程度等并給予評(píng)分。同時(shí)計(jì)劃下次健康教育的內(nèi)容和側(cè)重點(diǎn)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于術(shù)后3個(gè)月測(cè)評(píng)病人的生存質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織的QLQ－C 30量表中功能子量表部分及食管癌專用癥狀量表QLQ－OES 18進(jìn)行測(cè)評(píng)。QLQ－C 30量表中功能子量包括5個(gè)功能維度（軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能），各條目均采用等級(jí)評(píng)分，因其分等級(jí)不同，為了使得各領(lǐng)域得分能相互比較，進(jìn)一步采用極差化方法粗分化為0～100取值的標(biāo)準(zhǔn)化分［6］，得分越高生活質(zhì)量越好。QLQ－OES 18共18個(gè)項(xiàng)目，包括4個(gè)領(lǐng)域（吞咽困難、進(jìn)食、反流、疼痛）、5個(gè)單項(xiàng)（咽口水、吞咽梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語(yǔ)表達(dá)），得分越高癥狀越嚴(yán)重，各項(xiàng)原始得分轉(zhuǎn)換成0～100的標(biāo)準(zhǔn)化分［7］。

1.2.3 問(wèn)卷回收情況 實(shí)際納入病例160例，其中2例出院前死亡、2例出院后3個(gè)月內(nèi)死亡、15例退出調(diào)查（6例第1個(gè)月內(nèi)退出、6例第2個(gè)月內(nèi)退出、3例第3個(gè)月內(nèi)退出），9例失訪（第1個(gè)月失訪2例、第2個(gè)月失訪4例、第3個(gè)月失訪3例），8例問(wèn)卷不全視為不合格問(wèn)卷。共回收有效問(wèn)卷124份。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用多元線性回歸分析法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后3個(gè)月生存質(zhì)量比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人術(shù)后3個(gè)月生存質(zhì)量比較

2.2 影響病人生存質(zhì)量的多因素分析 將生存質(zhì)量中的功能量表得分總分和癥狀量表得分總分作為應(yīng)變量，將一般資料及表1中的7個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，以ɑ入為0.05，ɑ出為0.10，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 影響病人生存質(zhì)量的多因素分析結(jié)果

3 討論

食管癌術(shù)后病人的生存質(zhì)量都會(huì)受到較大的影響，生存質(zhì)量對(duì)病人的生存率有著直接影響。延續(xù)性健康教育路徑是根據(jù)病人的實(shí)際情況將院內(nèi)的健康教育路徑延續(xù)至社區(qū)，使病人在出院后仍能得到系統(tǒng)的健康教育，以提高病人的自我護(hù)理能力、提高病人的生存質(zhì)量。我科制定并使用了少數(shù)民族版本的健康教育路徑，經(jīng)觀察，對(duì)病人出院后的生存質(zhì)量亦有顯著改善。

3.1 兩組病人功能恢復(fù)情況比較 本次研究結(jié)果顯示，觀察組在軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能得分上均優(yōu)于對(duì)照組，提示，使用延續(xù)性健康教育路徑對(duì)少數(shù)民族食管癌病人術(shù)后的身體功能、角色功能以及認(rèn)知功能的恢復(fù)有幫助。延續(xù)性健康教育路徑可以消除病人出院后的焦慮心理，從而使得病人在身體功能及角色功能以及認(rèn)知功能上恢復(fù)較快。有研究顯示，減輕病人的焦慮心理可以達(dá)到提高病人術(shù)后恢復(fù)的速度［8］。延續(xù)性健康教育路徑能有效提高病人的親近感，繼續(xù)保持良好的護(hù)患關(guān)系，從而可以使病人對(duì)治療效果更加信任，且病人的依從性較好，從而達(dá)到較好的康復(fù)效果。有研究顯示，護(hù)患關(guān)系可以影響病人的治療效果。多數(shù)病人出院后對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的囑咐都置之不理或已經(jīng)淡化，從而在一定程度上影響病人術(shù)后康復(fù)。而延續(xù)性健康教育還可以保持病人在住院期間健康教育的成果［9］。

3.2 兩組病人癥狀減輕情況比較 本次研究結(jié)果顯示，觀察組病人吞咽困難、進(jìn)食、吞咽梗阻、食欲減退得分均低于對(duì)照組。使用延續(xù)性健康教育路徑有助于減輕病人術(shù)后3個(gè)月的不適癥狀，從側(cè)面反映病人的恢復(fù)速度較快。延續(xù)性健康教育可以使病人在出院后仍然能夠保持較好的自我護(hù)理水平，甚至在延續(xù)健康教育啟示下其自我護(hù)理水平高于在院時(shí)，癥狀恢復(fù)也較快。同時(shí)，延續(xù)性健康教育可以使得病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平提高，使得病人更為主動(dòng)地加強(qiáng)護(hù)理，其家屬的照護(hù)規(guī)范程度也要高于對(duì)照組，從而促使病人癥狀地減輕。王盈［10］研究顯示，病人的術(shù)后恢復(fù)速度與自身術(shù)后護(hù)理狀況有關(guān)。

3.3 影響病人生存質(zhì)量的多因素分析

3.3.1 功能量表 本次研究結(jié)果顯示，對(duì)于少數(shù)民族食管癌病人術(shù)后生存質(zhì)量的影響因素中，對(duì)病人術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素包括文化水平、對(duì)疾病的了解程度、報(bào)銷方式以及婚姻狀況。3.3.1.1 文化水平 本次研究結(jié)果顯示，病人文化程度對(duì)其功能恢復(fù)有一定的影響，并且隨著病人的文化水平的提高，病人的功能恢復(fù)越快。出現(xiàn)此研究結(jié)果的可能原因是隨著文化水平的增加，病人對(duì)健康教育知識(shí)的接受水平較高，能夠較好地應(yīng)用所接受到的健康教育信息；而且隨著病人文化水平的提高，收入相對(duì)較高，物質(zhì)的支持度也會(huì)相對(duì)高于文化程度低的病人，從而出現(xiàn)高文化水平的病人恢復(fù)要優(yōu)于低文化病人。亦有研究顯示，隨著病人收入的增加，病人術(shù)后的恢復(fù)情況相對(duì)較快［11］。

3.3.1.2 對(duì)疾病了解程度 本次研究結(jié)果顯示，病人對(duì)疾病了解程度越高，病人的術(shù)后功能恢復(fù)越好。筆者認(rèn)為隨著病人對(duì)疾病的了解程度的增加，病人做出有利于健康的決策的可能性增加。有研究顯示，行為對(duì)疾病的影響顯著，有利的健康行為可以加快疾病的恢復(fù)［12］。病人對(duì)疾病了解程度越高，病人對(duì)其自身護(hù)理的了解程度也隨之增加，自身護(hù)理對(duì)于病人恢復(fù)而言尤為重要［13］。通過(guò)合適的健康教育方式提高病人對(duì)疾病的了解程度可以幫助病人術(shù)后功能恢復(fù)。

3.3.1.3 報(bào)銷方式 本次研究結(jié)果顯示，報(bào)銷方式影響著少數(shù)民族食管癌病人的術(shù)后功能恢復(fù)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，單位醫(yī)保方式的病人恢復(fù)要高于城鎮(zhèn)和新農(nóng)合醫(yī)保方式的病人，而城鎮(zhèn)及新農(nóng)合醫(yī)保方式的病人功能恢復(fù)又要優(yōu)于自費(fèi)的病人。出現(xiàn)此結(jié)果的原因是單位醫(yī)保的報(bào)銷比例較高，病人的疾病負(fù)擔(dān)較小，經(jīng)濟(jì)及心理壓力較小。有研究顯示，焦慮及心理壓力影響著病人術(shù)后的恢復(fù)［14］。自費(fèi)病人一般為自由職業(yè)者，收入較低，同時(shí)病患已使其幾乎傾盡家財(cái)，術(shù)后恢復(fù)所需要的營(yíng)養(yǎng)等物質(zhì)可能在一定程度上受限。

3.3.1.4 婚姻狀況 本次研究結(jié)果顯示，獨(dú)居病人恢復(fù)效果要差于已婚的病人。出現(xiàn)此結(jié)果的可能原因是獨(dú)居的病人自身的照護(hù)相對(duì)不夠全面，而已婚的病人照護(hù)可以由自身照護(hù)加上配偶照護(hù)，因此達(dá)到了更為細(xì)致的照護(hù)，從而提高了術(shù)后恢復(fù)速度。而且獨(dú)居病人相對(duì)有配偶照顧的病人可能更趨向于出現(xiàn)抑郁和消極情緒，這些對(duì)病人的生活質(zhì)量都有很大不良影響。有研究顯示，術(shù)后照護(hù)對(duì)病人的恢復(fù)有較大的影響［15］。

3.3.2 癥狀量表 本次研究結(jié)果顯示，影響食管癌病人術(shù)后癥狀減輕的因素包括合并癥和性別。

3.3.2.1 合并癥 本次結(jié)果顯示，病人有合并癥發(fā)生，影響病人術(shù)后癥狀減輕速度，出現(xiàn)此結(jié)果可能和有合并癥的病人術(shù)后并發(fā)癥對(duì)機(jī)體帶來(lái)的消耗更大、影響了病人術(shù)后癥狀的改善有關(guān)。其次，合并癥會(huì)加重病人主要癥狀和表現(xiàn)，從而在一定程度上影響著癥狀的改善。有研究顯示，有合并癥的病人術(shù)后恢復(fù)較無(wú)合并癥病人要差，并且恢復(fù)較慢［16］。

3.3.2.2 性別 此次研究結(jié)果顯示，女性病人的癥狀改善效果要差于男性病人，可能為男性出現(xiàn)疾患時(shí)，全家照護(hù)及關(guān)注程度較高；而女性病人由于疾患，自身照護(hù)能力不足，較大程度倚重于照護(hù)的男性配偶，而男性照護(hù)可能不細(xì)致，導(dǎo)致病人的癥狀改善相對(duì)較差；其次在體質(zhì)上，女性相對(duì)于男性而言在一定程度上較差，因此癥狀改善較慢。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，使用延續(xù)性健康教育臨床路徑在少數(shù)民族食管癌病人中可以達(dá)到改善病人術(shù)后生存質(zhì)量的效果，但同時(shí)應(yīng)對(duì)低學(xué)歷、對(duì)疾病了解程度較差、自費(fèi)、獨(dú)居、有合并癥以及女性病人給予更多的關(guān)注，以提高其術(shù)后生存質(zhì)量。

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