揭鳳英,徐亮

(武漢市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科,武漢 430060)

高濃度深靜脈微量泵聯(lián)合鼻飼補鉀治療重癥監(jiān)護室低鉀血癥49例

揭鳳英,徐亮

(武漢市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科,武漢 430060)

目的 探討高濃度深靜脈微量泵聯(lián)合鼻飼補鉀處理重癥監(jiān)護室(ICU)患者低鉀血癥的有效性及安全性。方法98例并發(fā)低鉀血癥的重癥患者(排除連續(xù)3 h尿量＜30 mL·h-1,急性肺水腫或中心靜脈壓＞12 cm H2O)隨機分為治療組(高濃度深靜脈微量泵聯(lián)合鼻飼補鉀)和對照組(高濃度深靜脈微量泵快速補鉀)各49例,對照組使用10%氯化鉀注射液30 mL+0.9%氯化鈉注射液配成50 mL接微泵經(jīng)深靜脈通道以8 mL·h-1速度泵入,治療組使用與對照組相同濃度氯化鉀注射液以相同速度持續(xù)微量泵泵注,同時給予10%氯化鉀注射液20 mL使用溫水稀釋到50 mL后鼻飼,每8 h一次補給。監(jiān)測心率、心律、心電圖變化及尿量,血鉀＞3.5 mmol·L-1時試驗終止,記錄補鉀時間及不良反應。結果治療組補鉀時間明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.366,P＜0.05),補鉀過程中增加的液體量治療組稍升高,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.76,P＜0.01)。結論高濃度深靜脈微量泵聯(lián)合鼻飼補鉀是一種安全、快速、有效的治療方法,適用于ICU重癥患者低鉀血癥的救治。

低鉀血癥;鉀,高濃度;微量泵;患者,重癥

近年來,隨著微量泵的使用,經(jīng)中心靜脈微量泵高濃度補鉀在重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)獲得廣泛使用,但細胞內(nèi)外鉀的平衡較緩慢,高濃度靜脈補鉀血清鉀濃度雖能迅速升高,但隨著鉀離子的進一步排泄及細胞內(nèi)外的移動,不能維持療效,有極高的二次上泵率,而經(jīng)消化道補鉀吸收相對較緩,有效補充血鉀。2011年10月至2013年6月,筆者采用深靜脈微量泵聯(lián)合鼻飼補鉀糾正重度低鉀血癥,取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集該院ICU住院并發(fā)低鉀血癥患者。入選標準:血鉀濃度＜3.0 mmol·L-1,年齡56～94歲;處于重癥監(jiān)護和輔助通氣階段。排除標準:補鉀前連續(xù)3 h尿量＜30 mL·h-1,急性肺水腫或中心靜脈壓＞12 cm H2O。退出標準:補鉀過程中連續(xù)2 h尿量＜30 mL·h-1。入選患者98例,按入科后第一次血電解質檢查提示血鉀濃度＜3.0 mmol·L-1采用抽取隨機號方式分為治療組(高濃度深靜脈微量泵聯(lián)合鼻飼補鉀)和對照組(高濃度深靜脈微量泵快速補鉀)各49例。兩組患者在基礎血鉀水平、年齡、性別、APACHEⅡ評分等一般資料的比較均差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05),見表1。

1.2 補鉀方法 設定目標血鉀濃度3.5 mmol·L-1。對照組使用10%氯化鉀注射液(徐州萊恩藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準文號:國藥準字H32022139,規(guī)格:每支10 mL)30 mL+0.9%氯化鈉注射液(華仁藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),批準文號:國藥準字H20023682,規(guī)格:每袋100 mL)配成50 mL接微量泵(浙江大學醫(yī)學儀器公司,型號:WZS-50F6)經(jīng)深靜脈通道以8 mL·h-1速度泵入。治療組使用靜脈泵注同時給予10%氯化鉀注射液20 mL(中國大冢制藥有限公司生產(chǎn),批準文號:國藥準字H20053710,規(guī)格:每支10 mL)溫水稀釋成50 mL后鼻飼,每8 h一次補給。監(jiān)測心率、心律、心電圖變化及尿量,每2 h測定血鉀水平,血鉀＞3.5 mmol·L-1時試驗終止,記錄補鉀時間及不良反應。

1.3 觀察指標 補鉀前后血鉀水平的變化、補鉀治療所需時間、補鉀攝入液體量、不良反應發(fā)生等。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.5版統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗或者秩和檢驗(非正態(tài)分布),計數(shù)資料采用Χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表2。

3 討論

鉀離子是維持細胞代謝和功能的主要陽離子,對維持細胞新陳代謝、細胞膜靜息電位和調節(jié)細胞內(nèi)外液的滲透壓及酸堿平衡、保持神經(jīng)肌肉組織的興奮性、心肌細胞的正常功能等有重要意義[1]。低鉀血癥患者易發(fā)生神經(jīng)肌肉麻痹、心律失常等不良事件,需快速補給鉀離子提升血清鉀濃度,尤其ICU重癥患者由于原發(fā)病重,常并發(fā)感染、高代謝狀態(tài)、營養(yǎng)不良、各種原因所致內(nèi)環(huán)境紊亂、機體代謝功能低下等,使低鉀血癥在ICU有較高的發(fā)生率,且明顯增加危重患者不良事件發(fā)生率,對患者病程及預后有著顯著的不良影響,所以低鉀血癥的快速處理不容忽視。目前臨床上常見補鉀方式有經(jīng)外周靜脈補鉀和經(jīng)中心靜脈高濃度補鉀。傳統(tǒng)靜脈補鉀方式要求濃度≤40 mmol·L-1,速度≤20 mmol·h-1[2],糾正過程需較長時間且較多的液體量,而ICU重癥患者治療藥物多,臟器功能不全,常需嚴格限制輸液量和輸液速度,傳統(tǒng)補鉀方式顯然不能滿足ICU重癥患者的搶救和治療。隨著微量泵、深靜脈置管及血鉀快速檢測技術的發(fā)展,目前經(jīng)深靜脈高濃度快速補鉀已在臨床廣泛應用[3-4]。但是ICU重癥患者病情復雜,變化及進展迅速,原發(fā)疾病、血細胞破壞、庫存血輸注、腎功能惡化以及藥物相互作用等[5]使高鉀血癥發(fā)生風險大大增加,故高濃度補鉀終止目標常定在相對較低水平,這就需要其他補鉀方式的進一步補充。隨著“營養(yǎng)治療”逐步替代“營養(yǎng)支持”,早期腸內(nèi)營養(yǎng)已獲得廣泛認可[6]。經(jīng)鼻飼胃腸內(nèi)補鉀能順利實施,而經(jīng)鼻飼胃腸道補鉀90%可被吸收,同時胃腸道有自身生理平衡調節(jié)作用,攝入過多的鉀可通過加強胃腸排泄功能達到自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,避免過多鉀的攝入,從而減低高鉀血癥的發(fā)生[7]。另一方面,經(jīng)胃腸道吸收鉀較靜脈攝取相對緩慢,血鉀濃度可較長時間維持,從而避免血鉀濃度的大幅度波動,在臨床上使用鉀泵聯(lián)合鼻飼補鉀早期快速糾正低鉀血癥后仍繼續(xù)鼻飼鉀維持,保持血鉀水平穩(wěn)定,有效降低二次上泵率,相對減少抽血次數(shù),節(jié)省治療費用。本研究中治療組和對照組均較快達到目標血清鉀濃度,但回顧性分析中,對照組停用靜脈鉀補充后,血鉀濃度再次迅速下降而需再次使用鉀泵糾正,因患者死亡、放棄治療、轉出等原因,該觀察資料被迫脫訪,將重新篩選觀察對象進一步研究。

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

組別例數(shù)性別男/例女/例年齡/歲APACHEⅡ評分/分動脈血pH對照組49311871.12±9.6717.8±4.87.42±0.18治療組49252470.94±9.6717.4±5.27.44±0.14

表2 兩組患者補鉀前后血鉀濃度、補鉀時間、補鉀液體量及不良反應比較 ±s

表2 兩組患者補鉀前后血鉀濃度、補鉀時間、補鉀液體量及不良反應比較 ±s

組別例數(shù)血鉀濃度/(mmol·L-1)補鉀前補鉀后補鉀時間/ h補鉀液體量/ mL不良反應例%對照組492.79±0.243.41±0.2114.59±4.3787.54±26.2212.04治療組492.81±0.273.48±0.1612.13±5.82172.78±34.9248.16t/Χ20.387 51.856-2.3662.760.843P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01＜0.05

本治療組中因稀釋氯化鉀注射液導致攝入液體量多于對照組,但增加的液體量主要從胃腸道吸收,與靜脈通道無沖突,不干預其他治療措施的落實,治療過程中兩組心功能不全發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,且增加量較少,其他治療溶劑適當調整即可忽略不計。研究表明,導致致命性心律失常的血鉀值不在于鉀攝入的量,而在于瞬時通過心臟的血鉀濃度[8]。本研究中高濃度鉀經(jīng)中心靜脈進入,血流量大、速度快,血鉀被迅速稀釋,避免了血管及心肌細胞的刺激作用,所以在臨床使用中未發(fā)現(xiàn)鉀離子作用常見的靜脈炎及心律失常發(fā)生。治療組不良反應增加主要為胃腸道反應,考慮為氯化鉀對胃黏膜刺激所致,適當增加稀釋濃度,大多補鉀措施尚能落實。

綜上所述,高濃度深靜脈微量泵聯(lián)合鼻飼補鉀,使鉀離子在體內(nèi)雙向吸收,縮短補鉀治療時間,加快血鉀提升速度,有效糾正低鉀血癥,鞏固治療效果,所以是一種安全、快速、有效的治療方法。但重癥患者病情復雜,實際操作中仍需個體化治療,嚴密監(jiān)測病情,據(jù)病情變化選擇合適的補鉀方式。

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.017

R977.7;R589

A

1004-0781(2014)08-1045-03

2013-07-29

2014-01-25

揭鳳英(1978-),女,湖北荊州人,主治醫(yī)師,碩士,研究方向:重癥醫(yī)學。電話:027-68894703,E-mail: miaoke5555@163.com。

徐亮(1974-),男,湖北武漢人,副主任醫(yī)師,學士,研究方向:重癥醫(yī)學。電話:027-68894703,E-mail:jimmy. xu@163.com。