王曉萍 田 麗

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

洗必泰溶液口腔護理預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的薈萃分析

王曉萍 田 麗

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

目的：采用薈萃分析的方法探討洗必泰溶液進行口腔護理預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的效果。方法：按照制訂好的檢索策略對國內(nèi)外文獻進行檢索，將洗必泰溶液口腔護理對VAP發(fā)生率影響的研究結(jié)果逐個進行嚴(yán)格評價，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 4.2軟件包進行統(tǒng)計分析（Meta分析），再進行定量總和，得出綜合結(jié)論。結(jié)果：采用檢索詞檢索最終納入9篇文獻，共1 892例，觀察組采用洗必泰溶液進行口腔護理931例，對照組采用安慰劑或碳酸氫鈉、酚醛樹脂混合物、0.01%高錳酸鉀等溶液進行口腔護理共961例。觀察組8.49%（79／931）的患者發(fā)生VAP，對照組12.28%（118／961）的患者發(fā)生VAP，其OR值為0.62（95%CI0.45～0.84），表明洗必泰溶液口腔護理能降低 VAP的發(fā)生率，P＜0.05。結(jié)論：采用洗必泰溶液進行口腔護理對降低VAP發(fā)生率具有良好的效果。

口腔護理；洗必泰溶液；呼吸機相關(guān)性肺炎

機械通氣患者一旦發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）易造成脫機困難，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至威脅生命，導(dǎo)致死亡，因此越來越受到關(guān)注。國外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，機械通氣患者中VAP發(fā)生率約10%～30%［1，2］，由 VAP所致死亡率為20%～71%［3，4］。國內(nèi)文獻報道VAP發(fā)生率達18%～60%，死亡率為30%～50%［5］。目前認(rèn)為機械通氣患者引起VAP的致病菌主要源于口腔內(nèi)，隨著機械通氣時間延長，致病菌定植于口咽部上皮細(xì)胞，污染的口咽部分泌物順插管進入氣管，導(dǎo)致VAP的發(fā)生，通過改進口腔衛(wèi)生狀況可以使VAP發(fā)生率降低。洗必泰溶液是臨床上常用的消毒液，是理想的口腔護理溶液［6，7］，采用洗必泰溶液口腔護理預(yù)防VAP的研究近年來逐漸增多，本研究采用薈萃分析評估洗必泰溶液口腔護理的機械通氣患者VAP的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計：國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機對照研究（Randomized Controlled Clinical Trial，RCT），無論是否采用盲法。②研究對象：氣管插管或氣管切開接受機械通氣治療＞48 h的患者，年齡≥18歲，不受性別、病情、種族、語種限制，入組時無肺炎的證據(jù)。③干預(yù)措施：應(yīng)用洗必泰溶液進行口腔護理，對照組采用安慰劑或碳酸氫鈉、酚醛樹脂混合物、0.01%高錳酸鉀溶液進行口腔護理。④效果觀察指標(biāo)：VAP的發(fā)生率。

1.2 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) ①原始文獻研究設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)、報道信息太少等無法利用的文獻。②尚未公開發(fā)表的文獻及會議文獻。

1.3 文獻檢索策略

1.3.1 檢索范圍 采用電子和手工方法進行文獻檢索，通過計算機檢索中國期刊網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)管理庫（1994～2011）和MEDLINE（1966～2011），檢索文獻截止時間均為2011年8月；采用手工方法對部分文獻進行參考文獻的檢索。

1.3.2 檢索詞 采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方法。中文檢索詞：機械通氣，呼吸機相關(guān)性肺炎，口腔護理，洗必泰溶液。英文檢索詞：ventilators，mechanical，ventilator-associated pneumonia，oral hygiene，chlorhexidine.

1.4 納入研究的篩選 由2名研究者獨立按照制訂好的檢索方式進行文獻檢索，然后閱讀所有檢索到的文獻題目和摘要進行初篩，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻查找全文，并對部分參考文獻進行全文檢索。最后逐篇閱讀原文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終要納入系統(tǒng)評價的文獻。

1.5 資料分析及質(zhì)量評價 2名研究者根據(jù)預(yù)定的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，各自獨立對入選文獻進行質(zhì)量評價和提取資料數(shù)據(jù)。文獻的質(zhì)量評價依據(jù)Jadad改良法［8］進行，包括以下四個方面：①隨機序列產(chǎn)生恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；②分配隱藏恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；③盲法恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；④描述了撤出與退出為1分，未描述為0分。得分1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.6 資料提取 2名研究者獨立地對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進行資料提取，并交換核對提取的資料。提取的資料包括：①納入研究的一般信息：題目、作者、原始文獻的出處等；②納入研究的質(zhì)量評價：隨機方法、隨機方案的隱藏方法、是否盲法、隨訪情況等；③VAP診斷方法；④洗必泰濃度及使用方法；⑤VAP發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man4.2軟件包進行統(tǒng)計分析（Meta分析）。納入結(jié)果的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，當(dāng)P＞0.10，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；當(dāng)P＜0.10，I2＞50%，采用隨機效應(yīng)模型。本研究為計數(shù)資料，使用Peto比值，比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CL）。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 采用檢索詞初步檢索出270篇文章，經(jīng)題目及摘要閱讀后篩選出56篇，閱讀全文，得出15篇RCT文章，其中例數(shù)太少（n＝1），兒童研究（n＝2），原始文獻信息過少無法利用（n＝3）的文獻被排除，最終納入9篇文獻［9－17］，全部為英文文獻，文獻篩選見圖1。

圖1 文獻篩選

2.2 納入研究的特征 9篇文獻共1 892例，觀察組采用洗必泰溶液進行口腔護理931例，對照組共961例，其中采用安慰劑進行口腔護理552例，碳酸氫鈉30例，酚醛樹脂混合物291例，0.01%高錳酸鉀溶液83例，其它5例。2篇文獻研究人群為心臟外科ICU，7篇文獻研究人群為綜合ICU。9篇均報道了觀察組和對照組的基線情況，兩組基線差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。患者入住ICU后在機械通氣期間采取干預(yù)，終止于拔管、轉(zhuǎn)出ICU、死亡。納入研究的基本特征見表1、2。

表1 納入研究的基本特征

續(xù) 表

表2 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量 9篇文獻試驗設(shè)計均采用隨機分組的方法，其中5篇為高質(zhì)量研究，具體描述了隨機序列產(chǎn)生的方法，對于隨機分配方案進行了充分隱藏，均采取了盲法；4篇為低質(zhì)量研究，其中1篇為非盲，1篇為單盲，2篇未提及盲法，見表3。

表3 納入研究質(zhì)量Jadad評分

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VAP總體發(fā)生率 9篇文獻報道了觀察組采用洗必泰溶液對機械通氣患者進行口腔護理后VAP的發(fā)生率，從趨勢上看，其中7項研究提示洗必泰口腔護理可以降低VAP的發(fā)生率。匯總各項臨床研究的結(jié)果進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，各研究之間無顯著異質(zhì)性（P＝0.17），因此采用固定效應(yīng)模型進行薈萃分析。結(jié)果表明洗必泰組共有8.49%（79／931）的患者發(fā)生VAP，而對照組共12.28%（118／961）的患者發(fā)生 VAP，其 OR值為0.62（95%CI0.45～0.84）。此結(jié)果表明洗必泰口腔護理能降低VAP的發(fā)生率，P＜0.05，見圖2。

2.4.2 心臟外科ICU中VAP發(fā)生率 2篇文獻人群選自心臟外科ICU患者，觀察組采用洗必泰溶液對機械通氣患者進行口腔護理后VAP發(fā)生率較對照組降低，兩項研究結(jié)果一致，無顯著的異質(zhì)性（P＝0.73），采用固定效應(yīng)模型進行薈萃分析。結(jié)果表明洗必泰組共有1.58%（7／443）的患者發(fā)生了VAP，而對照組則共有3.82%（18／471）的患者發(fā)生了 VAP，其 OR值為0.43（95%CI0.19～0.95）。此結(jié)果表明心臟外科術(shù)后機械通氣患者采用洗必泰口腔護理能降低VAP的發(fā)生率，P＜0.05，見圖3。

2.4.3 綜合ICU中VAP發(fā)生率 7篇文獻人群選自綜合ICU，其中5項研究提示洗必泰口腔護理可以降低VAP的發(fā)生率。匯總各項臨床研究結(jié)果進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，各研究之間無顯著異質(zhì)性（P＝0.11），因此固定效應(yīng)模型進行薈萃分析。結(jié)果表明洗必泰組共有14.75%（72／488）的患者發(fā)生了VAP，而對照組則共20.41%（100／490）的患者發(fā)生了 VAP，其 OR值為0.66（95%CI0.47～0.92）。此結(jié)果表明洗必泰口腔護理能降低VAP的發(fā)生率，P＜0.05，見圖4。

圖2 洗必泰口腔護理對VAP發(fā)生率影響的森林圖

圖3 心臟外科ICU洗必泰口腔護理對VAP發(fā)生率影響的森林圖

圖4 綜合ICU洗必泰口腔護理對VAP發(fā)生率影響的森林圖

3 討論

Meta分析作為一種文獻研究分析方法，是對具有相同研究目的的多個研究結(jié)果的定量綜合，從而提高統(tǒng)計推斷的功效，解決單項研究結(jié)果間的不一致性，并改進對研究效應(yīng)的估計，得出更全面和可靠的結(jié)論［18］。本研究采用了國際通用的Jadad評分來評估各納入研究的質(zhì)量。在納入的9篇文章中其中有5篇為高質(zhì)量研究，故總體而言這些研究的質(zhì)量較高，進行薈萃分析數(shù)據(jù)合并能得出較為可靠的結(jié)論。

3.1 洗必泰溶液口腔護理對VAP發(fā)生率的影響 早在30年前，Johanson［17］等就已經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在重癥監(jiān)護病房內(nèi)存在上呼吸道內(nèi)定植菌的患者有23%發(fā)生醫(yī)院呼吸道感染，相反無細(xì)菌定植的患者中有3%發(fā)生醫(yī)院呼吸道感染。上呼吸道內(nèi)的定植菌與VAP發(fā)生關(guān)系是明確的，引起VAP的主要微生物在VAP被診斷前首先在口腔中發(fā)現(xiàn)定植［12］，而口咽部細(xì)菌誤吸是導(dǎo)致VAP的主要原因之一［19］。由于口腔微生物對危重患者的危害，一些方法預(yù)防口腔的定植，如表面抗生素的使用，但長期預(yù)防性抗生素的使用會增加微生物抗藥性［15，20］，與抗生素比較消毒劑很少導(dǎo)致抗藥性的產(chǎn)生，可以降低VAP的發(fā)生率［21，22］，國外研究及預(yù)防VAP策略中較多提到的是洗必泰類產(chǎn)品、聚維酮碘等溶液［23］。洗必泰是一種廣譜抗菌劑，其抗菌譜包括G－和G＋細(xì)菌，有良好的抗菌效果，即使長期使用也有較低的抗藥性［14，24，25］。洗必泰最初是應(yīng)用于心臟外科患者降低VAP發(fā)生率得到人們的認(rèn)可，近年來洗必泰溶液應(yīng)用于綜合ICU機械通氣患者的口腔護理中越來越受到人們的重視，本研究9篇文章中6篇是2004年以后對綜合ICU的研究，表明人們已經(jīng)不單純將洗必泰應(yīng)用于心臟外科，開始擴大到綜合ICU患者中，但究竟效果如何還需要大量研究證實。通過薈萃分析結(jié)果表明機械通氣患者采用洗必泰溶液進行口腔護理VAP發(fā)生率下降，其OR值為0.62（95%CI0.45～0.84）。

9篇研究總體VAP發(fā)生率觀察組與對照組比較分別為8.49%和12.28%，其中2篇心外研究VAP發(fā)生率分別為1.58%和3.82%，7篇綜合ICU研究VAP發(fā)生率分別為14.75%和20.41%。洗必泰盡管在降低VAP發(fā)生率方面結(jié)果并不十分顯著，但多數(shù)結(jié)果表明它可以延長VAP的發(fā)生時間，對短期進行機械通氣患者如心臟外科患者是非常有效的，但對需要較長帶機時間的患者洗必泰降低VAP的發(fā)生率效果并不顯著，同時也提示臨床機械通氣患者的脫機時機的選擇，在預(yù)防VAP的發(fā)生方面應(yīng)被重視，即縮短帶機時間可以更大程度發(fā)揮預(yù)防措施的效果，降低VAP的發(fā)生率。

3.2 不同病種使用洗必泰口腔護理VAP發(fā)生率的差異 本研究中涉及2篇心臟外科患者的研究，VAP發(fā)生率下降，其OR值為0.43（95%CI0.19～0.96）。但 VAP發(fā)生率差異并不很大，考慮可能與進行動脈搭橋等的心臟外科患者基礎(chǔ)條件要比綜合ICU患者好，在良好狀態(tài)下由麻醉醫(yī)生進行氣管插管，患者需要較短時間的機械通氣時間、圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用等會影響VAP的發(fā)生率。

相比之下，7項綜合ICU患者研究的VAP發(fā)生率，其OR值為0.66（95%CI0.47～0.92），均較心臟外科患者的發(fā)生率高，考慮與患者疾病嚴(yán)重程度、機械通氣時間等有關(guān)。因此洗必泰溶液對需要較長時間機械通氣患者的效果還有待進行更大樣本量的研究。

3.3 不同濃度洗必泰溶液對VAP發(fā)生率的影響 采用的洗必泰溶液濃度1篇為2%洗必泰，3篇為0.2%洗必泰，5篇為0.12%洗必泰，在7篇綜合ICU的研究中，Koeman等［14］的研究采用2%洗必泰，比其它幾個研究分別為0.12%或0.2%的濃度要高，可能這也是該項研究VAP發(fā)生率較低的原因。據(jù)此分析，溶液濃度在VAP發(fā)生率方面的影響也是需進一步研究的方向，最終選擇一種最適宜的方法和濃度降低VAP發(fā)生率。

4 研究的局限性

Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究而非試驗性研究，在分析的各步驟中，均有可能產(chǎn)生偏倚，結(jié)果必然存在局限性。本研究存在的缺陷首先是觀察組和對照組采用的方法不一，其中5個研究采用安慰劑，與研究藥物氣味、口感等完全相同，而其他4個研究采用標(biāo)準(zhǔn)口腔護理、碳酸氫鈉、酚醛樹脂混合物、0.01%高錳酸鉀溶液，使得在進行數(shù)據(jù)匯總時結(jié)果混雜。其次本研究涉及的9篇文章中，研究人群7篇選取綜合ICU患者，2篇心外ICU患者；采用的洗必泰溶液濃度1篇為2%洗必泰，3篇為0.2%洗必泰，5篇為0.12%洗必泰，由于人群不同、溶液濃度不同會影響研究結(jié)果。

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（2013-05-09收稿，2013-07-19修回）

Oral care with chlorhexidine for prevention of ventilator associated pneumonia：a meta analysis

WANG Xiao-Ping，TIAN Li
（The Third Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300170）

Objective：To explore the efficacy of Oral care with chlorhexidine for prevention of ventilator associated pneumonia（VAP）.Methods：We searched domestic and international literature，followed by assessing the effect of the chlorhexidine solution on the VAP incidence in a rigorous way one by one.After meta-analysis provided by the Cochrane Collaboration＇s Rev Man 4.2 software package，we summed and drew conclusions.Results：9 literatures and a total of 1892 patients were adopted in the study.931 patients in the observation group were treated by chlorhexidine solution，while 961 patients in the control group were used placebo，Na HCO3 or phenolic mixture or 0.01%KMNO4 solution.The results showed that VAP in observation group was 8.49% （79／931），and was 12.28% （118／961）in the other group.Conclusion：Chlorhexidine solution for oral care has a good effect on reducing the incidence of VAP.

Oral care；Chlorhexidine；Ventilator-associated pneumonia

R473.78

A

10.3969／j.issn.1006-9143.2014.02.001

1006-9143（2014）02-0095-06

王曉萍（1972－），女，副主任護師，護理部副主任，碩士

田 麗（1963－），女，主任護士，護理部主任，碩士