劉劍，張小年，張慧麗，張皓，遲茜茜，張欣，王榮榮，王曉艷

重度顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查及影響因素的研究①

劉劍1，張小年2,3a，張慧麗2,3b，張皓2,3a，遲茜茜2,3a，張欣2,3a，王榮榮2,3a，王曉艷2,3a

目的探討重度顱腦損傷患者簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分的特點(diǎn)，分析年齡、損傷側(cè)、損傷部位等因素對(duì)MMSE總分和各分項(xiàng)評(píng)分的影響。方法67例重度腦外傷患者，記錄患者一般資料，并采用MMSE進(jìn)行評(píng)分，分析結(jié)果。結(jié)果患者在回憶、定向、計(jì)算、書寫與繪圖方面平均得分相對(duì)較低，而在命名、記憶、復(fù)述、理解方面得分相對(duì)較高。45～65歲患者在MMSE總分和空間定向、閱讀方面得分低于18～44歲患者(P＜0.05)。與基底節(jié)損傷相比，額葉損傷在時(shí)間定向、空間定向、記憶和計(jì)算得分上有顯著性差異(P＜0.05)；額顳頂葉損傷在MMSE總分、時(shí)間定向、空間定向、計(jì)算和繪圖得分上有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論MMSE可以在一定程度上反映腦外傷患者的認(rèn)知障礙程度，年齡和損傷部位會(huì)影響患者的認(rèn)知障礙程度。

顱腦創(chuàng)傷；認(rèn)知障礙；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查；康復(fù)

[本文著錄格式] 劉劍，張小年，張慧麗，等.重度顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查及影響因素的研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(4):367-370.

在癡呆的病因中，阿爾茨海默病居第一位，約占60%～70%，而腦血管病和顱腦創(chuàng)傷是另外兩大主要病因，其中血管性癡呆占癡呆人群的10%～20%，外傷性癡呆也約占5%[1-2]。在神經(jīng)康復(fù)臨床工作中，認(rèn)知障礙評(píng)定和康復(fù)是非常重要的部分，對(duì)患者的功能預(yù)后有直接的影響[3]。但是顱腦創(chuàng)傷康復(fù)在中國(guó)剛剛起步，對(duì)其認(rèn)知的康復(fù)遠(yuǎn)未成熟，臨床上其評(píng)價(jià)和康復(fù)往往借鑒腦卒中經(jīng)驗(yàn)。大部分顱腦創(chuàng)傷和腦卒中后發(fā)生的認(rèn)知障礙均不會(huì)進(jìn)行性加重，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，認(rèn)知障礙也會(huì)逐漸改善，通過(guò)及時(shí)診斷、治療和康復(fù)可以使得大部分患者的認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)，因而認(rèn)知功能也成為腦損傷患者康復(fù)的主要對(duì)象。

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental Status Examination,MMSE)是目前最為常用的認(rèn)知功能障礙篩查量表，有中文編譯版并經(jīng)過(guò)信度和效度的檢驗(yàn)。MMSE是綜合性的認(rèn)知功能評(píng)定量表，操作簡(jiǎn)單，臨床使用較廣，但側(cè)重于定向和語(yǔ)言功能的評(píng)定。

本研究通過(guò)MMSE，對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期患者進(jìn)行評(píng)定，了解外傷性認(rèn)知障礙MMSE評(píng)分的特點(diǎn)，同時(shí)分析年齡、損傷側(cè)、損傷部位等因素對(duì)MMSE總分和各分項(xiàng)評(píng)分的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～6月在本院住院的重度顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期患者為研究對(duì)象，重度顱腦創(chuàng)傷診斷符合美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)議(American Congress of Rehabilitation Medicine)的標(biāo)準(zhǔn)[4]，檢查時(shí)病程1～6個(gè)月。排除意識(shí)障礙、嚴(yán)重精神心理障礙，并能配合進(jìn)行MMSE檢查者。

1.2 分組和一般資料登記

詳細(xì)記錄所有病例的年齡、教育程度、病程、昏迷時(shí)間、損傷側(cè)、損傷部位等病史資料。根據(jù)發(fā)病年齡分為青年組(18～44歲)和中年組(45～64歲)，根據(jù)病變側(cè)分為左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)(包括腦干)，根據(jù)主要病變部位分為基底節(jié)、額葉、額顳頂葉等。

1.3 評(píng)定方法

患者在清醒安靜狀態(tài)下，統(tǒng)一由專業(yè)認(rèn)知評(píng)定人員進(jìn)行MMSE中文版測(cè)試，記錄各單項(xiàng)得分和總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間差異采用方差分析。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入67例，男性占83.58%，平均發(fā)病年齡為(36.97±13.69)歲，雙側(cè)損傷多見，占52.24%，病變多累及額葉、顳葉或?yàn)閺浬⑿?。見?。

表1 一般資料(n=67)

2.2 患者M(jìn)MSE總分及各分項(xiàng)得分情況

患者在回憶、定向、計(jì)算、書寫與繪圖方面平均得分相對(duì)較低，而在命名、記憶、復(fù)述、理解方面得分相對(duì)較高。見表2。

表2 MMSE總分及各分項(xiàng)得分情況(n=67)

2.3 不同年齡組患者M(jìn)MSE評(píng)分差異

45～65歲組在MMSE總分和空間定向、閱讀方面得分低于18～44歲組(P＜0.05)。見表3。

表3 不同年齡組顱腦創(chuàng)傷患者M(jìn)MSE評(píng)分

2.4 不同側(cè)患者M(jìn)MSE評(píng)分

各組之間MMSE總分及分項(xiàng)得分均未見顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

2.5 不同部位損傷與MMSE總分和分項(xiàng)得分的相關(guān)性

與基底節(jié)損傷相比，額葉損傷在時(shí)間定向、空間定向、記憶和計(jì)算得分上有顯著性差異(P＜0.05)；額顳頂葉損傷在MMSE總分、時(shí)間定向、空間定向、計(jì)算和繪圖得分上有顯著性差異(P＜0.05)。額葉損傷和額顳頂葉損傷在各項(xiàng)得分方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表5。

表4 不同側(cè)腦損傷患者M(jìn)MSE評(píng)分差異

表5 不同部位損傷與MMSE總分和分項(xiàng)得分的相關(guān)性

3 討論

流行病學(xué)研究表明，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)病高峰為中青年，以男性多見[5]，額葉、顳葉、頂葉等皮層損傷最為常見，而多發(fā)性、雙側(cè)或彌漫性損傷也相對(duì)較為常見，單純的基底節(jié)損傷較為少見[6-7]。本研究雖然選取的病例均為康復(fù)住院的重度顱腦創(chuàng)傷患者，樣本量也較小，但基本符合流行病學(xué)研究結(jié)果。

認(rèn)知障礙是中重度顱腦創(chuàng)傷患者最為常見的癥狀之一，不同損傷程度患者都可能存在認(rèn)知障礙，只是其表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度略有不同，記憶、注意和執(zhí)行功能障礙是顱腦創(chuàng)傷后認(rèn)知障礙最常見的表現(xiàn)[8-9]。本研究應(yīng)用MMSE對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期患者進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，發(fā)現(xiàn)患者在回憶、定向、計(jì)算、書寫與繪圖方面平均得分相對(duì)較低，而在命名、記憶、復(fù)述、理解方面得分相對(duì)較高。MMSE是綜合性的認(rèn)知功能評(píng)定量表，操作簡(jiǎn)單，適合臨床使用[10]，并且與蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)在腦外傷急性期醫(yī)療中對(duì)結(jié)果的預(yù)測(cè)基本相同[11]，在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，其檢測(cè)癡呆的敏感性多在80%～90%，特異性為70%～80%，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便有效、實(shí)用、有助于標(biāo)準(zhǔn)化，無(wú)需專業(yè)人員操作，但也有受教育程度的影響較大等缺點(diǎn)[12]。有研究表明，MMSE和記憶存儲(chǔ)以及回憶顯著相關(guān)[13]。因此MMSE可能不能全面反映顱腦創(chuàng)傷后認(rèn)知障礙的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中有一定的局限性。

腦外傷長(zhǎng)期預(yù)后研究表明，嚴(yán)重程度和年齡是最重要的獨(dú)立預(yù)后影響因素[14]。本研究對(duì)象雖然均為中青年患者，但通過(guò)年齡組分析，中年組在MMSE總分和空間定向、閱讀方面較青年組稍差。說(shuō)明年齡可能是顱腦創(chuàng)傷后認(rèn)知障礙的預(yù)后影響因素之一。

大腦左側(cè)和右側(cè)半球在認(rèn)知功能上存在一定的差異，一般認(rèn)為左半球在語(yǔ)言、概念、數(shù)字、分析、邏輯推理等功能中發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用，右半球則在音樂(lè)、繪畫、空間幾何、想象、綜合等功能中發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用。但是本研究未顯示左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)損傷各組之間MMSE總分及分項(xiàng)得分存在顯著性差異，以往研究也有同樣的結(jié)果[15]。這一方面可能與樣本量較小有關(guān)，另一方面雖然MMSE側(cè)重于語(yǔ)言和定向功能，但是嚴(yán)重失語(yǔ)者較難完成MMSE測(cè)試，而定向功能在不同側(cè)損傷時(shí)均可能會(huì)受到影響。

其中L表示半采樣延期近似度。如果K是小波消失矩的階數(shù)，并且L是控制半采樣延期近似值的參數(shù)，則有以下的設(shè)計(jì)方程，即想要揭示最小長(zhǎng)度的濾波器h和：

不同腦外傷損傷部位的患者認(rèn)知障礙情況存在顯著性差異[16]。通過(guò)洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表(LOTCA)研究顱腦創(chuàng)傷患者的認(rèn)知障礙發(fā)現(xiàn)，左側(cè)額葉損傷患者在定向和思維運(yùn)作上存在明顯的障礙，而左側(cè)額顳頂葉損傷患者與左側(cè)額葉損傷比較，在定向和思維運(yùn)作上同樣存在明顯障礙外，在知覺(jué)和視運(yùn)動(dòng)組織的測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目上普遍稍差；右側(cè)額葉損傷對(duì)認(rèn)知功能影響相對(duì)較小，僅在思維運(yùn)作的幾何推理和注意力測(cè)驗(yàn)上得分明顯低于正常值，而右側(cè)額顳頂葉損傷在視運(yùn)動(dòng)組織如拼蝴蝶和繪鐘表上明顯低于單純右側(cè)額葉損傷患者[17]。本研究對(duì)比基底節(jié)、額葉和額顳頂葉損傷的認(rèn)知障礙特點(diǎn)，與基底節(jié)損傷相比，額葉損傷在時(shí)間定向、空間定向、記憶和計(jì)算得分上有顯著性差異，額顳頂葉損傷在MMSE總分、時(shí)間定向、空間定向、計(jì)算和繪圖得分上有顯著性差異。明顯提示病變部位與顱腦創(chuàng)傷后認(rèn)知障礙的關(guān)系很密切，可能是其重要的影響因素之一。

本研究通過(guò)MMSE，觀察重度顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期患者認(rèn)知障礙的特點(diǎn)，同時(shí)分析年齡、損傷側(cè)和損傷部位對(duì)認(rèn)知功能的影響，對(duì)于認(rèn)知障礙的評(píng)定、康復(fù)和預(yù)后判斷均有一定的指導(dǎo)意義。但是還需要今后進(jìn)一步的研究，以了解MMSE在顱腦創(chuàng)傷后認(rèn)知障礙康復(fù)評(píng)定中的優(yōu)勢(shì)和局限性。

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Study on Mini-Mental State Examination and Its Influence Factors of Severe Traumatic Brain Injury

LIU Jian,ZHANG Xiao-nian, ZHANG Hui-li,et al.Department of Rehabilitation,China Meitan General Hospital,Beijing 100028,China

ObjectiveTo investigate the influence of age,injury side and injury area on Mini-Mental State Examination(MMSE) scores.MethodsGeneral data of 67 patients with severe traumatic brain injury were recorded,and they were assessed with MMSE.ResultsThe scores were low in recalling,orientation,calculation,writing and drawing,while they were high in naming,memorizing,reiteration and comprehension.The total MMSE scores and the scores of space orientation and reading were lower in 45～65 years old patients than in 18～44 years old patients(P＜0.05).There was significantly difference in time orientation,space orientation,recalling and calculation between basal ganglia injury and front lobes injury(P＜0.05),as well as in total MMSE scores,time orientation,space orientation,calculation and drawing between basal ganglia injury and front,temporal and parietal lobes injury(P＜0.05).ConclusionMMSE scores do reflect cognitive impairment in patients with traumatic brain injury,the specific age and injury area of the brain can influence the cognitive impairment in patients.

traumatic brain injury;cognitive impairment;Mini-Mental State Examination;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.016

R651.1

A

1006-9771(2014)04-0367-04

2013-09-25

2013-12-04)

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金課題項(xiàng)目(No.2013CZ-41)。

1.煤炭總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100028；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.神經(jīng)康復(fù)三科；b.康復(fù)評(píng)定科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：劉劍(1975-)，女，漢族，北京市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：王曉艷(1977-)，女，漢族，山東滕州市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。