鄭倆燕，容瓊文，王源江，鄭金丹，陳志斌

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、質(zhì)控科2，海南?？?570102)

急性腦梗死患者單病種質(zhì)量控制總結(jié)

鄭倆燕1，容瓊文1，王源江1，鄭金丹2，陳志斌1

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、質(zhì)控科2，海南?？?570102)

目的總結(jié)海南省某院急性腦梗死患者單病種質(zhì)量控制的執(zhí)行及經(jīng)驗(yàn)。方法根據(jù)衛(wèi)生部“第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)”設(shè)計(jì)表格，將查閱的98例腦梗死患者病歷資料記錄在預(yù)先設(shè)計(jì)的表格上，以Excel對(duì)病案資料進(jìn)行分析。結(jié)果7.14%的患者在3 h內(nèi)就診；75.51%的患者在45 min內(nèi)完成頭顱CT檢查，35.71%患者在45 min內(nèi)完成急診血液檢查；4.08%的患者進(jìn)行溶栓治療；所有入院腦梗死患者均得到抗栓治療；58.16%的患者進(jìn)行了康復(fù)治療；68.37%的患者治療有效；平均住院日14.18 d，平均住院總費(fèi)用16 358元，平均藥物比例49.54%。結(jié)論某院對(duì)腦梗死患者的診療基本符合單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求。

腦梗死；單病種質(zhì)量控制；經(jīng)驗(yàn)

急性腦梗死是一種發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高且治療費(fèi)用高的疾病，為規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，2009年衛(wèi)生部將其列入第一批單病種質(zhì)量控制疾病中。海南省某院自2010年8月開始開展單病種質(zhì)量控制管理工作至今已三年有余，本文擬對(duì)3年的急性腦梗死資料進(jìn)行整理分析，為下一步更好完成單病種質(zhì)量控制管理工作提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年9月至2013年8月在某院確診為急性腦梗死且符合單病種入選標(biāo)準(zhǔn)的98例出院患者為分析對(duì)象，其中男性52例(占53.06%)，女性46例(占46.94%)，年齡42～87歲，平均67歲。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1.1版入選標(biāo)準(zhǔn)選擇患者：①在外院未行診治，即本院初診患者；②第一診斷為腦梗死，除外腔隙性腦梗死、小腦梗死、出血性梗死、腦梗死反復(fù)門診治療無(wú)效、同一疾病30 d內(nèi)重復(fù)入院、住院時(shí)間超過60 d、18歲以下病例、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例。腦梗死的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法根據(jù)衛(wèi)生部“第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)”[2]設(shè)計(jì)表格，將查閱的腦梗死患者病歷資料記錄在預(yù)先設(shè)計(jì)的表格上，記錄內(nèi)容包括患者性別、年齡、就診時(shí)間、住院時(shí)間、NIHSS評(píng)分、急診CT、心電圖、臨床檢驗(yàn)時(shí)間、是否溶栓、采用的抗栓治療、降脂治療、吞咽評(píng)價(jià)、康復(fù)評(píng)價(jià)及治療、健康教育、住院費(fèi)用、轉(zhuǎn)歸等信息。采用Excel對(duì)病案資料進(jìn)行數(shù)據(jù)排序、統(tǒng)計(jì)、分析等處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[3]制表統(tǒng)計(jì)患者入院和出院時(shí)的NIHSS評(píng)分，總有效率=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者的單病種質(zhì)量控制執(zhí)行情況急性腦梗死患者就診時(shí)間、急診CT、心電圖、血液檢驗(yàn)時(shí)間、是否溶栓、采用的抗栓治療、血脂評(píng)價(jià)、調(diào)節(jié)血脂治療、吞咽評(píng)價(jià)、康復(fù)評(píng)價(jià)及治療、健康教育、血管功能評(píng)價(jià)等情況見表1。

表1 急性腦梗死患者的單病種質(zhì)量控制執(zhí)行情況(n=98)

2.2 治療效果總有效率為68.37%，無(wú)效率為31.63%。惡化的13例中有7例屬于進(jìn)展性腦梗死，經(jīng)過治療病情較最嚴(yán)重時(shí)好轉(zhuǎn)，但較入院時(shí)加重；6例病情嚴(yán)重家屬放棄治療。

表2 急性腦梗死患者治療效果(n=98)

2.3 住院日、總費(fèi)用和藥費(fèi)比例98例患者住院日最短1 d，最長(zhǎng)35 d，平均住院日14.18 d?？傎M(fèi)用最低1 872.75元，最高48 759.05元，平均總費(fèi)用16 358元，平均日費(fèi)用1 153.60元。藥物比例最低20.47%，最高83.35%，平均藥物比例為49.54%。

3 討論

急性腦梗死是常見病、多發(fā)病，并且危害嚴(yán)重。衛(wèi)生部《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2012》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，腦血管病在城市醫(yī)院住院患者疾病構(gòu)成中排名第六，疾病死亡原因中排名第三，在縣城醫(yī)院住院患者疾病構(gòu)成中排名第五，疾病死亡原因中排名第二。腦梗死給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)腦梗死進(jìn)行單病種質(zhì)量控制有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、減少不合理費(fèi)用，充分利用衛(wèi)生資源增強(qiáng)服務(wù)效益。由于單病種質(zhì)量控制患者入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，某院3年內(nèi)患者例數(shù)較少。

3.1 早期就診率及健康教育溶栓治療能溶解剛形成的血栓，使腦梗死患者的肢體無(wú)力、麻木及言語(yǔ)障礙等癥狀迅速緩解。2010版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南提示，溶栓最佳時(shí)間在起病3 h內(nèi)，起病6 h內(nèi)仍可使用尿激酶溶栓。為進(jìn)行溶栓獲得最佳療效，患者必須在3 h內(nèi)到院。本研究發(fā)現(xiàn)，患者早期就診率低，僅7.14%的患者能在發(fā)病3 h內(nèi)趕到醫(yī)院，經(jīng)過篩查，僅4.08%的患者進(jìn)行了靜脈溶栓治療。早期就診率低與大眾健康知識(shí)缺乏有關(guān)，未能早期識(shí)別腦梗死的癥狀，未能認(rèn)識(shí)腦梗死早期治療的重要性。針對(duì)此情況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有患者或相關(guān)家屬均進(jìn)行了健康教育，從腦血管病的危險(xiǎn)因素、癥狀、住院期間預(yù)防跌倒、誤吸、患側(cè)肢體的體位、飲食和用藥指導(dǎo)、出院注意事項(xiàng)等均有介紹。健康教育增進(jìn)了患者、家屬與醫(yī)護(hù)人員的感情，有助于提高患者及家屬的依從性，提高早期就診率。

3.2 急診檢查建立綠色通道盡快完善早期腦卒中患者頭顱CT、血液化驗(yàn)檢查對(duì)患者的下一步評(píng)估和治療非常重要。經(jīng)過分析，某院急診頭顱CT完成情況較好，急診血液檢驗(yàn)完成情況較差，原因與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①做頭顱CT耽誤了時(shí)間；②患者到院時(shí)已超過溶栓時(shí)間，血液檢驗(yàn)未進(jìn)入綠色通道；③標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)及檢驗(yàn)科的接收耽誤了時(shí)間。

3.3 治療與預(yù)防2010版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南提示，卒中單元、溶栓、48 h內(nèi)使用阿司匹林和48 h內(nèi)抗凝治療是腦梗死患者最佳的治療方法。某院已經(jīng)建立卒中單元，所有入院腦梗死患者均及時(shí)得到抗栓治療(包括時(shí)間窗內(nèi)的溶栓治療、抗血小板聚集治療，有心房顫動(dòng)的患者選擇抗凝治療)。本研究中使用溶栓治療的患者均治愈，行動(dòng)自如?？傆行蕿?8.37%，無(wú)效率為31.63%，無(wú)效率高進(jìn)一步證實(shí)腦梗死的病死率、致殘率高。通常認(rèn)為，本病的死亡率約為10%，致殘率達(dá)50%以上[4]。為預(yù)防腦血管病，服用他汀類藥物降脂治療十分重要，89.8%的患者出院時(shí)服用調(diào)節(jié)血脂藥物，較許明杰等[5]調(diào)查的北京市4家二級(jí)醫(yī)院腦梗死患者他汀類藥物應(yīng)用比例(35.6%)明顯高。單病種質(zhì)量控制提高了醫(yī)師對(duì)他汀類藥物預(yù)防腦血管病的重視。

3.4 康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施在卒中單元，所有患者均進(jìn)行了康復(fù)評(píng)價(jià)，但只有58.16%的患者進(jìn)行了康復(fù)治療。分析未進(jìn)行康復(fù)治療的原因有：①患者病情輕，無(wú)明顯肢體無(wú)力；②患者對(duì)康復(fù)治療認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為康復(fù)無(wú)用；③經(jīng)濟(jì)原因?？祻?fù)學(xué)是一門新興學(xué)科，康復(fù)治療對(duì)于加快疾病恢復(fù)，減輕患者殘障程度有很大幫助，但從此次的分析可見，很多人對(duì)康復(fù)治療仍認(rèn)識(shí)不足，有必要加強(qiáng)宣傳，進(jìn)行宣教。此外，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)有必要覆蓋門診康復(fù)治療，這對(duì)提高患者生活質(zhì)量、減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)意義重大。

3.5 平均住院日與費(fèi)用分析本研究中急性腦梗死患者平均住院日14.18 d，平均總費(fèi)用16 358元，平均藥物比例為49.54%。與文獻(xiàn)比較，遼寧省大連市某醫(yī)院2007-2008年急性腦梗死患者平均住院日14.51 d，平均總費(fèi)用17 592.56元，平均藥物比例為41.0%[6]。本研究住院日稍短，費(fèi)用稍低，而藥物比例稍高，可能與康復(fù)實(shí)施較少有關(guān)。與發(fā)達(dá)國(guó)家比較，美國(guó)腦梗死患者2000-2002年平均住院總費(fèi)用(16 200±20)美元，平均住院日(5.3±6.7)d[7]，住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于我國(guó)，而住院日明顯較我國(guó)短。我國(guó)腦梗死患者住院時(shí)間長(zhǎng)與社區(qū)康復(fù)中心的缺乏明顯相關(guān)，患者有進(jìn)一步康復(fù)鍛煉的需要而社區(qū)沒有相應(yīng)的康復(fù)設(shè)施，導(dǎo)致患者在綜合醫(yī)院住院時(shí)間長(zhǎng)。

綜上所述，單病種質(zhì)量控制系統(tǒng)有助于全面了解某病的就診、檢查、治療及費(fèi)用情況。某院對(duì)腦梗死患者的診療基本符合單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求，需努力在社區(qū)健康人群中進(jìn)行健康宣教以提高腦梗死早期就診率，加快社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)以縮短住院日，方便患者社區(qū)康復(fù)鍛煉。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2]衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知[S].2009.

[3]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[4]賀貿(mào)林.腦梗死[M]//賈建平,陳生弟.神經(jīng)病學(xué).7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:175-188.

[5]許明杰,馬銳華,宋世萍,等.缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防他汀類藥物應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2008,16(4):391-393.

[6]張軼美.腦梗死患者住院費(fèi)用及影響因素調(diào)查[J].醫(yī)藥世界, 2009,11(9):572-573.

[7]Adnan I,Qureshi M,Fareed K,et al.Changes in cost and outcome among US patients with stroke hospitalized in 1990 to 1991 and those hospitalized in 2000 to 2001[J].Stroke,2007,38:2180-2184.

Application of quality control in patients with acute cerebral infarction.

ZHENG Liang-yan1,RONG Qiong-wen2, WANG Yuan-jiang1,ZHENG Jin-dan2,CHEN Zhi-bin1.Department of Neurology1,Department of Quality Control2, the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo sum up the experience of single disease quality control in acute cerebral infarction in a hospital in Hainan province.MethodsAccording to the requirements of“Single Disease Quality Control Index”issued by the Ministry of Health,the patients'information was recorded in pre-designed form and analyzed with Excel.Results7.14%patients came to the doctors within 3 h,75.51%patients finished the CT scan within 45 min, 35.71%patients finished the blood tests within 45 min.4.08%patients received thrombolytic therapy,all patients received antithrombotic therapy,58.16%patients underwent rehabilitation and 68.37%patients got successful treatment. The average hospitalization days were 14.18 days,the mean total cost was 16 358 RMB,and the mean medicine proportion was 49.54%.ConclusionThe diagnosis and treatment of acute cerebral infarction in the hospital were in line with“Single Disease Quality Control Index”.

Acute cerebral infarction;Single disease quality control;Experience

R743.33

A

1003—6350（2014）16—2434—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0949

2014-03-02)

鄭倆燕。E－mail：zheng_swallow@163.com