董明，張紅，李儒正，吳朝光

(海南省人民醫(yī)院心臟外科，海南?？?570311)

胸骨下小切口經(jīng)胸介入治療復(fù)合先天性心臟畸形經(jīng)驗(yàn)初探

董明，張紅，李儒正，吳朝光

(海南省人民醫(yī)院心臟外科，海南?？?570311)

目的總結(jié)經(jīng)胸介入治療多種復(fù)合先天性心臟畸形的經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)21例有復(fù)合心臟畸形患兒(復(fù)合畸形組)和32例單純心臟畸形患兒(單純畸形組)均行經(jīng)胸骨下端縱切口(2～3 cm)經(jīng)胸介入治療，先天性室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)采用相應(yīng)封堵器，肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)采用球囊擴(kuò)張。結(jié)果患兒均存活，無重大并發(fā)癥，且兩組患兒在手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后時(shí)間、用血量方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論單一胸骨下小切口治療復(fù)合心臟畸形能達(dá)到治療目的，且切口小而美觀。

復(fù)合先天性心臟畸形；胸骨下小切口；經(jīng)胸介入治療

簡(jiǎn)單先天性心臟病(Congenital heart disease，CHD)包括先天性室間隔缺損(Ventricular septal defect，VSD)、房間隔缺損(Atrial septal defect，ASD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patent ductus arteriosus，PDA)和肺動(dòng)脈瓣狹窄(Pulmonary valve stenosis，PS)。經(jīng)胸入治療CHD結(jié)合了單純的外科手術(shù)和單純的介入治療的優(yōu)點(diǎn)，避免了各自的劣勢(shì)。目前國內(nèi)外都逐漸認(rèn)可此治療方式，然而由于各種畸形解剖位置不同，各種經(jīng)胸介入路徑也不同。PDA的切口大多為左側(cè)第二肋間[1-2]，ASD多數(shù)經(jīng)右胸第4肋間胸骨旁2～3 cm小切口入胸[3-5]，而VSD基本為自胸骨下端3～5 cm小切口入胸[6]，PS則多采取經(jīng)皮介入方式治療[7-8]。若心臟畸形為兩種或以上，多切口便無法實(shí)現(xiàn)小切口的美觀優(yōu)勢(shì)。海南省人民醫(yī)院于2011年9月至2013年10月選取53例CHD患兒在食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸介入治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料全組共53例，均為可經(jīng)胸介入治療的CHD患兒，根據(jù)畸形數(shù)量分為兩組。復(fù)合畸形組：經(jīng)彩超診斷有兩種或兩種以上可經(jīng)胸介入治療畸形者21例，其中VSD合并ASD者12例，VSD合并PDA者4例，ASD合并PDA者1例，ASD合并PS者4例，年齡2～11歲，平均(51.4±12.8)個(gè)月，體重10.5～48 kg，平均(16.7±2.9)kg，男性11例，女性10例。單純畸形組：經(jīng)彩超診斷僅有一種以上可經(jīng)胸介入治療畸形者32例，其中單純VSD19例，單純ASD 11例，單純PDA2例，年齡2～13歲，平均(54.7±15.2)個(gè)月。體重10～49 kg，平均(19.6±5.6)kg，男性18例，女性14例。兩組的性別、年齡及體重等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法(1)復(fù)合畸形組：采用胸骨正中下段小切口，同文獻(xiàn)方法[1-5]重復(fù)完成復(fù)合畸形介入治療。(2)單純畸形組：采用胸骨正中下段小切口，同文獻(xiàn)方法[1-5]完成單純畸形介入治療。

1.3 術(shù)后隨訪53例患兒均經(jīng)胸介入治療成功，術(shù)后3個(gè)月開始隨訪，隨訪期最長兩年。

1.4 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后時(shí)間和用血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較兩組患兒無死亡，無轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者。術(shù)后及隨訪期間(最長2年)復(fù)查心臟彩超、心電圖、胸片，無嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、無封堵傘脫落和移位、無嚴(yán)重瓣膜返流、無左室流出道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，心臟與術(shù)前相比由病變引起增大的心腔有所縮小。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較復(fù)合畸形組有1例患兒術(shù)后3 d復(fù)查彩超有1 mm VSD殘余分流，未聞及雜音，經(jīng)長期隨訪，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超未發(fā)現(xiàn)殘余分流。單純畸形組有1例出現(xiàn)中量心包積液，經(jīng)口服利尿劑2周后復(fù)查心臟彩超心包積液消失。不完全右束支傳導(dǎo)阻滯在兩組隨訪中均有查及，復(fù)合畸形組4例，單純畸形組9例。

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組在手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后時(shí)間和用血量方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別復(fù)合畸形組(n=21)單純畸形組(n=32) t值P值手術(shù)時(shí)間(min) 69.7±5.9 67.4±6.5 1.33 0.19機(jī)械通氣時(shí)間(min) 127.4±23.6 131.5±20.8 0.67 0.51監(jiān)護(hù)室時(shí)間(min) 352.1±53.8 348.6±57.1 0.23 0.822術(shù)后天數(shù)(d) 4.9±1.8 5.4±1.2 1.21 0.23住院天數(shù)(d) 9.4±1.7 8.6±1.9 1.60 0.12輸血量紅細(xì)胞(U) 0.2±0.06 0.19±0.07 0.55 0.58血漿(ml) 5.5±0.9 5.9±0.8 1.67 0.10

3 討論

由于各種CHD位于心臟位置差異，選擇最直接最短的路徑可大大提高手術(shù)成功率以及減少并發(fā)癥的概率。然而對(duì)于各種復(fù)合畸形的經(jīng)胸介入治療目前尚未統(tǒng)一意見，國內(nèi)有部分中心嘗試多切口以達(dá)到最大的手術(shù)成功率。采用單一胸骨下端小切口入胸，盡管增加了手術(shù)難度，而手術(shù)方法也不易掌握，然而該切口卻能有效地為患者減少創(chuàng)傷和痛苦。

我中心目前采用該切口經(jīng)胸介入治療復(fù)合心臟畸形與單純畸形，兩種術(shù)式相比較，在手術(shù)時(shí)間、監(jiān)護(hù)室時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后天數(shù)、住院天數(shù)以及輸血量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均有較高比例呈現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，此種心律失常較易發(fā)生于右室面操作的手術(shù)中，體外循環(huán)下VSD修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)皮介入治療后均可出現(xiàn)，并非該技術(shù)特有的并發(fā)癥。兩組患兒在并發(fā)癥以及術(shù)后隨訪結(jié)果看來恢復(fù)情況也相差無幾，并且都無重大并發(fā)癥。因此我們認(rèn)為采用經(jīng)單一小切口行經(jīng)胸介入治療復(fù)合心臟畸形完全可行。單一切口行經(jīng)胸介入治療不僅避免了出現(xiàn)多次復(fù)合切口的問題，而且還避免了為萬一經(jīng)胸介入治療失敗后轉(zhuǎn)體外的二次切口的問題[9]。

本次研究中的所有患兒均取得了令人滿意的療效，也充分證明了該項(xiàng)技術(shù)的安全性和有效性。經(jīng)胸介入治療作為一項(xiàng)新興的雜交技術(shù)在短時(shí)間內(nèi)贏得患者家屬和醫(yī)生的信任，它不僅大大吸收了介入和手術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn)，也有效彌補(bǔ)了兩者各自的缺陷[10-11]；它同時(shí)避免了體外循環(huán)手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和放射線的輻射傷害；它不僅為實(shí)際臨床應(yīng)用提供實(shí)際的便利，大大縮短了手術(shù)操作時(shí)間，減少了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，加快了術(shù)后恢復(fù)速度，基本不需要輸血，避免了輸血相關(guān)并發(fā)癥，而且適應(yīng)證廣，禁忌證相對(duì)較少，無論對(duì)于患者還是對(duì)于醫(yī)生甚至醫(yī)院，這都是可部分替代手術(shù)和介入治療的一種選擇。但是作為一種新興的技術(shù)手段，其必然還有許多探索的空間，我們將對(duì)其各個(gè)方面進(jìn)行積極的探究，使該技術(shù)不斷完善。

總之，我們認(rèn)為，采用單一小切口行經(jīng)胸介入治療復(fù)合心臟畸形能達(dá)到令人滿意的手術(shù)效果，且其具有切口小而美觀的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]孟旭,張純,李巖,等.外科經(jīng)胸封堵治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉[J].心肺血管病雜志,2011,30(4):325-327.

[2]李勇.經(jīng)胸小切口封堵治療成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的對(duì)比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(7):580-582.

[3]徐學(xué)增,俞世強(qiáng),劉金成,等.全胸腔鏡與經(jīng)胸封堵治療小兒房間隔缺損的對(duì)比研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2007,14(5): 338-340.

[4]易定華,俞世強(qiáng),徐學(xué)增,等.經(jīng)胸小切口封堵房間隔缺損手術(shù)效果觀察[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2):113-114.

[5]王沖,陳志明,張郁林,等.微創(chuàng)經(jīng)胸封堵在兒童房間隔缺損中的臨床應(yīng)用[J].臨床小兒外科雜志,2010,9(1):9-11.

[6]邢泉生,莊忠云,泮思林,等.應(yīng)用新型輸送系統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵膜周部室間隔缺損[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2007,24(9):1135-1136.

[7]Fawzy ME,Hassan W,Fadel BM,et al.Long-term results(up to 17 years)of pulmonary balloon valvuloplasty in adults and its effects on concomitant severe infundibular stenosis and tricuspid regurgitation[J].Am Heart J,2007,153(3):433-438.

[8]Harrild DM,Powell AJ,Tran TX,et al.Long-term pulmonary regurgitation following balloon valvuloplasty for pulmonary stenosis risk factors and relationship to exercise capacity and ventricular volume an d function[J].JAm Coll Cardiol,2010,55(10):1041-1047.

[9]劉迎龍,張宏家.右胸外側(cè)小切口小兒先天性心臟畸形矯治術(shù)793例體會(huì)[J].中國循環(huán)雜志,2000,4:201-203.

[10]Hjortdal VE,Redington AN,de Leval MR,et al.Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2002,22(6):885-890.

[11]Visconti KJ,Bichell DP,Jonas RA,et al.Developmental outcome after surgicatversus interventional closure of secundum atrial septal defect in children[J].Circulation,1999,100(supplⅡ):145-150.

R541

B

1003—6350（2014）16—2430—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0947

2014-01-25)

董明。E-mail：dongming2012@126.com