羅繼文，朱宏

(綿陽市中心醫(yī)院胸外科，四川綿陽 621000)

·臨床經(jīng)驗·

基層醫(yī)院開展胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用體會

羅繼文，朱宏

(綿陽市中心醫(yī)院胸外科，四川綿陽 621000)

目的探討胸腔鏡(VATS)手術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用的經(jīng)驗及特點。方法回顧分析綿陽市中心醫(yī)院胸外科2012年1月至2013年1月間146例全VATS手術(shù)患者資料，包括肺大皰切除74例，肺癌肺葉切除37例，單純肺葉切除9例，解剖性肺段切除1例，肺楔形切除8例，縱膈腫瘤13例(胸腺瘤7例，合并肌無力5例，神經(jīng)鞘瘤4例，蔓狀血管瘤2例)，外傷性血胸2例，醫(yī)源性血胸2例。結(jié)果146例患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡及術(shù)后重大并發(fā)癥。結(jié)論全胸腔鏡手術(shù)只要掌握好適應(yīng)證，在基層醫(yī)院開展是安全有效的。

全電視胸腔鏡；胸部疾??；縱隔腫瘤

20世紀(jì)90年代初，隨著影像技術(shù)的更新?lián)Q代以及電視輔助胸腔鏡的出現(xiàn)，加之稍早開展的腹腔鏡手術(shù)的示范作用，胸腔鏡外科開始得到臨床醫(yī)生的關(guān)注，并進(jìn)入快速發(fā)展的階段，最終成為現(xiàn)代微創(chuàng)胸外科的代表。電視胸腔鏡技術(shù)安全可靠，可以達(dá)到開胸手術(shù)的目的，同時具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點[1]。部分研究認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)在良性疾病治療中的效果毋庸置疑[2-4]。2012年1月至2013年1月我們共為146例患者進(jìn)行了全胸腔鏡手術(shù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男性82例，女性64例；年齡12～79歲，平均32.1歲。肺大皰切除74例(左側(cè)33例，右側(cè)41例)；解剖肺段切除系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃1例；肺癌肺葉切除37例，單純肺葉切除9例(肺葉切除46例包括左上肺9例，左下肺12例，右上肺11例，右中肺5例，右下肺9例)，肺楔形切除8例，縱膈腫瘤13例(包括胸腺瘤7例，合并肌無力5例，神經(jīng)鞘瘤4例，蔓狀血管瘤2例)，外傷性血胸2例，醫(yī)源性血胸2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備除血胸及氣胸手術(shù)外，有吸煙史者應(yīng)戒煙2周以上，原有肺部感染應(yīng)控制(抗炎2周)，并于術(shù)前行呼吸功檢查，肺功能用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、每分鐘最大通氣量(MVV)測得值/預(yù)定值均需在50%以上。

1.2.2 手術(shù)方法144例采用雙腔氣管內(nèi)插管，2例采用封堵管氣管內(nèi)插管、健側(cè)單肺通氣、全麻下手術(shù)。胸腺手術(shù)采用45°左側(cè)斜臥位，右上肢懸吊于頭架充分顯露腋窩，右腋前線6肋間為主操作孔，右腋前線3肋間為副操作孔，右腋中線5肋間為攝像孔，術(shù)者位于患者右側(cè)，上至胸廓入口，下到心膈角，對側(cè)到左臟層胸膜，右側(cè)到膈神經(jīng)，其內(nèi)胸腺、包塊及脂肪組織全部切除，放入無菌手套由主操作孔取出。主操作孔置引流管。氣胸手術(shù)采用健側(cè)90°臥位，以腋中線第8肋間長1.0 cm切口為胸腔鏡孔，以腋前線第4肋間長約1.5 cm切口為操作孔，術(shù)者于患者腹側(cè)操作。先患側(cè)肺萎縮，找尋肺大皰后于其基底部3 cm予以腔鏡直線切割縫合器切除或者3～0 PROLENCE線基底部2 cm縫合后切除，患側(cè)輕微鼓肺，可疑肺大皰處予以縫扎，試水，膨肺，檢查有無漏氣，無漏氣予以碘酊涂抹臟壁層胸膜，胸腔鏡孔置引流管。肺葉(包括肺段及楔形切除)及縱膈其他腫瘤采用健側(cè)90°臥位，以腋中線第7肋間長約1.5 cm切口為胸腔鏡孔，以腋前線第3(上葉切除選用)或第4肋間(中、下葉切除選用)長2～3 cm切口為主操作孔，以腋后線第9肋間長約1.5 cm切口為副操作孔，術(shù)者于患者腹側(cè)操作。所有肺葉切除過程采用單向推進(jìn)，上中葉從前到后，下葉從下到上。除右上肺外切除順序均為靜脈、支氣管、動脈、肺裂(右上肺為靜脈、動脈、支氣管、肺裂)。切除肺葉置入8#醫(yī)用無菌橡膠手套中由主操作孔取出，病理提示肺癌者行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后肺門創(chuàng)面及淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面覆蓋可吸收材料如“纖絲”等，噴瞬凝膠封閉。解剖肺段切除者需游離肺段支氣管及血管時淋巴結(jié)采樣送冰凍切片病檢，如果陽性需改作肺葉切除。

1.2.3 術(shù)后處理縱膈腫瘤切除、血氣胸手術(shù)及肺楔形切除者預(yù)防性使用抗生素24 h；肺葉切除預(yù)防性使用抗生素72 h，使用支氣管解痙藥物。積極鼓勵和協(xié)助患者咳痰，常規(guī)超聲霧化吸入治療，術(shù)后12～24 h開始下床活動?？诜?zhèn)痛藥物。合并疾病如高血壓糖尿病等對癥處理。

2 結(jié)果

全部在胸腔鏡輔助下完成手術(shù)。并發(fā)癥情況：肺葉切除46例，發(fā)生乳糜胸3例，肺不張及肺部感染各1例，肺漏氣1例(9 d愈合)；肺大皰切除74例僅發(fā)生肺漏氣2例(分別于5 d、7 d愈合)；肺楔形切除、縱膈腫瘤(含胸腺瘤)及血胸?zé)o并發(fā)癥發(fā)生，肺段切除僅1例，無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～12個月.全部生存良好。手術(shù)及相關(guān)情況見表1。

表1 胸外科常見胸腔鏡手術(shù)情況

3 討論

目前隨著胸腔鏡手術(shù)的廣泛開展，氣胸、縱膈及肺良性腫瘤的腔鏡治療已為廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者接受，隨著全胸腔鏡下肺癌單袖及雙袖肺葉切除手術(shù)的開展，目前胸腔鏡手術(shù)指征已逐漸接近開胸手術(shù)。

3.1 肺大皰及氣胸的全胸腔鏡治療胸腔鏡下肺大皰切除、胸膜粘連固定術(shù)我們均采用兩孔法手術(shù)。74例手術(shù)目前僅有3例復(fù)發(fā)，且均為早期使用艾利克做胸膜內(nèi)固定時產(chǎn)生，無其他并發(fā)癥；從30例后我們采用碘酊做胸膜內(nèi)固定，無一例復(fù)發(fā)，不過由于滲出增加，出院時間由原來術(shù)后3 d延長為術(shù)后4 d。根據(jù)一些臨床報道[5]，彌漫性肺大皰采用胸腔鏡手術(shù)治療取得良好效果。

3.2 胸腺瘤及縱膈腫瘤的全胸腔鏡治療胸腔鏡手術(shù)作為非侵襲性胸腺瘤的首選術(shù)式已廣泛應(yīng)用于臨床[6]。我們提倡擴大胸腺切除，由于胸腺瘤無論良、惡性都有復(fù)發(fā)的可能，其與前縱隔脂肪組織中存有異位胸腺有關(guān)[7]，所以，最大限度的前縱隔脂肪清掃有利于減少術(shù)后肌無力發(fā)作或者加重風(fēng)險。后縱膈近脊柱椎間孔的腫瘤要注意術(shù)前通過MRI了解是否與椎管相通，如果相通需開放手術(shù)并脊柱科會診處理，否則易導(dǎo)致腫瘤殘留或者椎管內(nèi)出血導(dǎo)致殘疾。胸頂腫瘤要注意保護(hù)臂叢和鎖骨下動靜脈，損傷后修補困難，容易致殘。

3.3 肺良性包塊的全胸腔鏡治療應(yīng)該視包塊情況決定是楔形切除還是肺葉切除術(shù)。包塊小于3 cm且位置靠近肺表面，一般考慮做肺楔形切除術(shù)[8]，否則需行肺葉切除術(shù)；主要因為包塊距離葉支氣管太近或者包塊過大，由于組織太厚，楔形切除切割縫合器不能有效釘合，手工縫合葉亦不可靠，容易導(dǎo)致支氣管胸膜瘺或者大出血。

3.4 肺癌的的全胸腔鏡治療目前關(guān)于全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的安全性、可行性的爭論已經(jīng)結(jié)束[9]。相比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，全胸腔鏡手術(shù)保護(hù)了胸壁結(jié)構(gòu)，減小了對呼吸功能的影響，減輕了患者術(shù)后疼痛，顯著降低了術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且胸引管引流時間和住院時間也顯著短于開胸手術(shù)，遠(yuǎn)期生存不劣于、甚至可能優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[10-11]。胸腔鏡肺葉切除手術(shù)已經(jīng)分別于2006年、2007年成為美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)和美國胸部醫(yī)師協(xié)會(ACCP)肺癌治療指南中肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。通過我們46例單向式肺葉切除術(shù)中37例肺癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃手術(shù)體會，胸腔鏡下由于術(shù)野無死角(我們用30°斜角鏡)，鏡頭本身有放大作用，對淋巴結(jié)的清掃其實優(yōu)于開胸手術(shù)。術(shù)中支氣管損傷或者小于0.5 cm的肺血管破口，均可在全腔鏡下完成修補，關(guān)鍵在于術(shù)者要有良好的心理素質(zhì)和熟練的腔鏡下操作技能。

隨著腔鏡器械的不斷革新，外科醫(yī)生腔鏡技能的不斷熟練，腔鏡手術(shù)方法的不斷改進(jìn)、微創(chuàng)手術(shù)范圍(指征)的不斷擴展，大眾及醫(yī)務(wù)群體對腔鏡手術(shù)接受度的不斷增加，腔鏡手術(shù)將逐漸成為臨床胸外科的最常用手術(shù)方式[12]。全胸腔鏡手術(shù)只要掌握好適應(yīng)證，在基層醫(yī)院開展是安全有效的。

[1]何妙珍.胸腔鏡輔助下小切口肺大泡切除的手術(shù)配合[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(5):892.

[2]von Rahden BH,Stein HJ,Feussner H,et al.Enucleation of submucosal tumors of the esophagus:minimally invasive versus open approach[J].Surg Endosc,2004,18(6):924-930.

[3]劉倫旭,車國衛(wèi),王允,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺良性疾病128例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(1):29-31.

[4]蒲強,劉倫旭,王允,等.胸腔鏡手術(shù)治療食管良性疾病18例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(5):424-425.

[5]喻光懋,崔健,周偉軍,等.彌漫性肺大皰癥的電視胸腔鏡處理[J].浙江醫(yī)學(xué),2006,28(6):462-463.

[6]王貴剛,陳椿,鄭煒.電視胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤75例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):581-583.

[7]Jaretzki A,Penn AS,Younger DS,et al.“Maxima1”thymec-tomy for myasthenia gravis results[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1988, 95(5):747-757.

[8]顧愷時.顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:675.

[9]卜梁,李運,王俊.胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,24(3):142-144.

[10]許榮華,高炳玉,鄭武平.非小細(xì)胞肺癌完全電視胸腔鏡手術(shù)35例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(18):53-54.

[11]姜冠潮,楊帆,王俊.胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌新進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志,2010,26(5):291-293.

[12]劉倫旭.開胸手術(shù)將逐漸“升級”為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補充[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):109.

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1003—6350（2014）12—1829—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0709

2013-12-06)

羅繼文。E-mail：811423587@qq.com