楊紅軍，茹六合，鄭小虎

（焦作市婦幼保健院麻醉科，河南焦作 454000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

依托咪酯與丙泊酚用于人工流產(chǎn)的臨床觀察

楊紅軍，茹六合，鄭小虎

（焦作市婦幼保健院麻醉科，河南焦作 454000）

目的比較依托咪酯脂肪乳劑與丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)的效果及其安全性。方法將160例來我院要求無痛人流者分成兩組，每組各80例，A組予依托咪酯0.3 mg/kg+噴他佐辛0.4 mg/kg(最大量≤30 mg)靜脈麻醉；B組予丙泊酚2 mg/kg+噴他佐辛0.4 mg/kg(最大量≤30 mg)靜脈麻醉。比較兩組患者的麻醉效果、呼吸和血壓的變化以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果兩組患者均達(dá)到滿意的麻醉效果而順利完成手術(shù)。A組2例出現(xiàn)呼吸抑制，B組57例出現(xiàn)呼吸抑制，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=81.22，P＜0.01)。麻醉前兩組平均動(dòng)脈壓無區(qū)別，麻醉后A組平均動(dòng)脈壓無變化，而B組由(85.23±10.11)mmHg降至(70.71±10.62)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 2.165，P＜0.05)。麻醉不良反應(yīng)A組10例，B組22例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.62，P＜0.05)。結(jié)論依托咪酯脂肪乳劑可以安全地應(yīng)用于人工流產(chǎn)的短時(shí)靜脈麻醉，其呼吸抑制、血壓下降和麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率低于丙泊酚麻醉，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

依托咪酯；丙泊酚；無痛人流；麻醉

目前，國(guó)內(nèi)施行人工流產(chǎn)采用無痛方法已經(jīng)較為普及。無痛人流基本上解除了患者的恐懼與痛苦，同時(shí)也避免了人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生，效果令人滿意。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的麻醉方法多為丙泊酚伍用鎮(zhèn)痛類藥物，但我們?cè)趹?yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)此方法有一定的缺點(diǎn)。為此，我院2013年6月開始應(yīng)用依托咪酯伍用噴他佐辛施行無痛人流，并與丙泊酚進(jìn)行對(duì)比觀察，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年6月份在我院要求行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的早孕婦女160例，麻醉評(píng)分(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～38歲，平均26.4歲，體重42～72 kg，無心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)麻醉禁忌。隨機(jī)將其分為兩組，每組各80例。A組為依托咪酯組，B組為丙泊酚組。兩組的年齡、孕周、體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法術(shù)前仔細(xì)詢問病史和進(jìn)行必要的輔助檢查，嚴(yán)格禁食水至少6 h。常規(guī)麻醉前準(zhǔn)備，患者入室后監(jiān)測(cè)心率和平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道，給予輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，其中加入格拉司瓊3 mg。接著靜脈應(yīng)用噴他佐辛0.4 mg/kg(最大量≤30 mg)，3 min后A組靜脈依托咪酯乳劑0.3 mg/kg，B組靜脈靜脈推注丙泊酚2 mg/kg，均為1 min左右勻速注入總劑量。當(dāng)患者意識(shí)完全消失即可進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中保持呼吸道暢通并根據(jù)需求適時(shí)給氧，如遇體動(dòng)發(fā)生，則A組酌情追加托咪酯乳劑、B組追加丙泊酚首次劑量的1/3。記錄麻醉清醒時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)設(shè)靜脈穿刺前測(cè)量MAP、SpO2的值為基礎(chǔ)值，觀察注藥完畢后1 min的MAP值；分別記錄兩組SpO2低于90%和需輔助呼吸例數(shù)；記錄兩組注射痛、呼吸抑制、肌陣攣、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果兩組患者的麻醉效果均理想，能很好地完成麻醉和手術(shù)操作。A組依托咪酯用量(0.38±0.05)mg/kg，B組丙泊酚用量(2.15±0.09)mg/kg。平均麻醉清醒時(shí)間A組為(6.57±1.35)min，B組為(6.89±1.63)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 麻醉對(duì)呼吸的影響兩組患者麻醉前的平均SpO2值分別為(96.50±0.83)%、(96.45±0.75)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉開始后有些患者出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制，以SpO2降至90%以下為指標(biāo)，A組有2例，B組有57例，二者比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=81.22，P＜0.01)。且A組2例SpO2降至90%以下者均大于80%，無需給氧能夠自行恢復(fù)至正常水平；B組57例SpO2降低至90%以下中8例降至80%以下，需行人工輔助通氣。

2.3 麻醉對(duì)平均動(dòng)脈壓的影響麻醉后B組對(duì)MAP有明顯的降低作用，而A組對(duì)循環(huán)無顯著影響，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.165，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉后平均動(dòng)脈壓的變化（mmHg，）

表1 兩組麻醉后平均動(dòng)脈壓的變化（mmHg，）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 麻醉的不良反應(yīng)A組發(fā)生不良并發(fā)癥10例，其中7例肌陣攣(但不影響手術(shù)操作)，2例惡心，1例術(shù)后嘔吐；B組發(fā)生不良反應(yīng)22例，其中21例注射部位疼痛，1例惡心。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.62，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）

3 討論

依托咪酯和丙泊酚同樣都屬于非巴比妥類的短效靜脈麻醉藥，作用時(shí)間短，蘇醒迅速而完全。依托咪酯屬于咪唑類衍生物，與丙泊酚相比，誘導(dǎo)時(shí)對(duì)呼吸和循環(huán)的影響更小[1-2]；誘導(dǎo)期患者安靜、平穩(wěn)、無興奮掙扎，且有遺忘現(xiàn)象；在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，平均動(dòng)脈壓并不降低，能提高腦的氧供/需比值，安全界限較大；而且依托咪酯乳劑對(duì)血管基本無刺激。故依托咪酯適用于合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)高壓等疾病者，且呼吸抑制輕可減少一次性麻醉呼吸回路及面罩使用量，利于環(huán)保和節(jié)約成本。鑒于上述特點(diǎn)，依托咪酯能充分滿足門診診療需求，所以我們將其作為用藥選擇。

本研究中兩組麻醉效果均滿意，在能夠滿足麻醉需要的條件下，減少不良反應(yīng)發(fā)生就應(yīng)該成為臨床麻醉的追求目標(biāo)。本研究分別觀察了麻醉對(duì)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的影響和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果顯示，以SpO2降至90%以下為代表的呼吸抑制現(xiàn)象在依托咪酯組僅有2例發(fā)生，而在丙泊酚組達(dá)57例，其中8例降至80%以下需要人工輔助通氣，兩者比較差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與大多數(shù)報(bào)道一致[3-4]，意味著應(yīng)用依托咪酯較丙泊酚的安全性大大增加。同樣，從麻醉對(duì)心血管系統(tǒng)的影響觀察，也可以看出依托咪酯組麻醉后的平均動(dòng)脈壓下降不明顯，而丙泊酚組有明顯的血壓下降。對(duì)麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)影響的研究證明依托咪酯較丙泊酚輕微[5]，結(jié)合我們結(jié)果，說明對(duì)于合并心血管系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)用依托咪酯較丙泊酚更為安全。

關(guān)于麻醉不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道較多的是依托咪酯引起的肌陣攣、惡心嘔吐相對(duì)較高[3，6-7]，有時(shí)可高達(dá)40%；而丙泊酚引起的注射部位疼痛率相對(duì)較高。本研究為了盡量減少不良反應(yīng)，使用依托咪酯之前，靜脈應(yīng)用了格拉司瓊并加用噴他佐辛，實(shí)際的肌陣攣和惡心嘔吐發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道低，而且依托咪酯組的7例肌陣攣均未影響手術(shù)操作，惡心嘔吐3例均因癥狀較輕未予處理而自行緩解。說明依托咪酯導(dǎo)致的不良反應(yīng)可以通過一些干預(yù)手段得到控制。至于有擔(dān)心依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用，研究已經(jīng)證明其與劑量和時(shí)間有關(guān)[8]，我們認(rèn)為短時(shí)間小劑量應(yīng)用無明顯影響。依托咪酯組無注射部位疼痛發(fā)生，而丙泊酚組21例局部刺激性疼痛，其中6例較嚴(yán)重，15例稍輕，這是依托咪酯相對(duì)于丙泊酚的明顯優(yōu)點(diǎn)之一。

綜上所述，依托咪酯乳劑可以安全地用于無痛人流的短時(shí)靜脈麻醉，其效果與丙泊酚相似，但較丙泊酚副作用少，具有可靠的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]郭曲練,姚尚龍.臨床麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:96.

[2]Toklu S,Iyilikci L,Gonen C,et al.Comparison of etomidate-remifentanil and propofol-remifentanil sedation in patients scheduled for colonoscopy[J].Eur JAnaesthesiol,2009,26(5):370-376.

[3]吳奇?zhèn)?岳云,左明章,等.BIS指導(dǎo)靶控輸注依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼用于非心臟手術(shù)麻醉的效果:前瞻性、隨機(jī)、單盲、多中心、臨床對(duì)比研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(7):795-798.

[4]Falk J,Zed PJ.Etomidate for procedural sedation in the emergency department[J].Ann Pharmacother,2004,38(7-8):1272-1277.

[5]林高翔,龐宏宣,張文斌,等.依托咪酯、丙泊酚對(duì)體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(25): 2520-2522.

[6]張曼莉,趙軍.依托咪酯乳劑在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用的對(duì)比性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(23):1880-1881.

[7]黃潔蓮,鄒群飛,程明雄.依托咪酯與異丙酚分別復(fù)合芬太尼在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(1):68-69.

[8]胡紅專,秦榜勇,曹保鋒,等.靜脈輸注不同劑量依托咪酯對(duì)犬腎上腺皮質(zhì)功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(3):382-383.

R169.42

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1003—6350（2014）22—3384—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1324

2014-06-12)

楊紅軍。E-mail：13839158583@163.com