游 嵚 王廣輝 郭坤營(yíng)

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院骨科，廣東汕尾 516600

后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱的效果

游 嵚 王廣輝 郭坤營(yíng)

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院骨科，廣東汕尾 516600

目的 分析后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者的效果。 方法 選取2012年6月～2013年6月本院收治的腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者37例，均采用后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式治療，比較手術(shù)前后傷椎前緣高度損失率、Cobb角、椎管狹窄程度及神經(jīng)功能情況。 結(jié)果 術(shù)后傷椎前緣高度損失率明顯降低，Cobb角明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前后椎管狹窄各程度與神經(jīng)功能A級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、E級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者，安全有效，值得臨床推廣。

后路；減壓；椎弓根；腰椎爆裂性骨折；不全癱

腰椎爆裂性骨折在臨床較常見，是一種嚴(yán)重的脊柱損傷，因骨折后脊柱的穩(wěn)定性受到明顯破壞，一旦治療不及時(shí)致殘概率較高。在腰椎爆裂性骨折的治療中，手術(shù)入路的合理選擇對(duì)治療效果具有重要意義。采用前入路或后入路方式在臨床上一直存在一定的爭(zhēng)議，前入路方式進(jìn)行手術(shù)，可實(shí)現(xiàn)比較徹底的減壓，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，存在的危險(xiǎn)性相對(duì)較高；后入路方式進(jìn)行手術(shù)前臨床應(yīng)用率較高，但在手術(shù)中需對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)真處理，以盡量避免或減少再次對(duì)脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響[1]。對(duì)本院收治的腰椎爆裂性骨折伴不全癱37例患者采用后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式治療，現(xiàn)將效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年6月本院收治的腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者37例為研究對(duì)象，均采用后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式進(jìn)行手術(shù)治療；男26例，女11例；年齡21～62歲，平均（43.6±5.3）歲；骨折原因：12例交通事故傷，20例高空墜落傷，5例重物擠砸傷；骨折發(fā)生部位：L1～L4的骨折患者分別為17、12、5、3例；合并骨折情況：合并股骨骨折2例，合并骨盆骨折3例；椎管狹窄：20例為椎管狹窄Ⅰ度，13例為椎管狹窄Ⅱ度，4例為椎管狹窄Ⅲ度；神經(jīng)功能：神經(jīng)功能A級(jí)3例，神經(jīng)功能B級(jí)3例，神經(jīng)功能C級(jí)6例，神經(jīng)功能D級(jí)11例，神經(jīng)功能E級(jí)14例。

1.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

椎管狹窄程度：參照Wolter進(jìn)行評(píng)定，椎管的狹窄程度為橫斷面的1/3為Ⅰ度；椎管的狹窄程度為橫斷面的2/3為Ⅱ度；椎管至完全性受壓為Ⅲ度[2]。神經(jīng)功能情況：參照Frankel對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定，損傷平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)功能完全消失為A級(jí)；損傷平面以下無運(yùn)動(dòng)功能，僅存某些感覺功能為B級(jí)；損傷平面以下僅存一些無用的運(yùn)動(dòng)功能為C級(jí)；損傷平面以下存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不完全為D級(jí)；感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能正常為E級(jí)[3]。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者均行CT檢查，于受傷脊柱的正側(cè)位拍X線片，結(jié)果顯示：傷椎前緣高度降低，其為正常高度的30%～60%，平均損失高度為正常值的（47.2±3.6）%；傷椎后緣呈不完整狀態(tài)，椎管出現(xiàn)狹窄（如1.2中椎管狹窄分型）；Cobb角為15°～35°，平均（24.7±1.4）°；爆裂的椎體不同程度地進(jìn)入椎管，對(duì)神經(jīng)根及脊髓等產(chǎn)生壓迫。

1.4 手術(shù)方式

入院后，先保持患者生命體征平穩(wěn)，然后行手術(shù)治療。患者均取俯臥姿勢(shì)，將腹部懸空，全身麻醉下手術(shù)。將傷椎作為中心，于后正中行切口，顯露傷椎及上下方各1節(jié)椎體和關(guān)節(jié)突，然后在傷椎及上下椎分別置入椎弓根螺釘。依據(jù)CT檢查顯示的椎管內(nèi)情況，將椎管切開進(jìn)行減壓處理，取出椎管中的骨折塊，向前推壓并復(fù)位。使用椎弓根系統(tǒng)撐開椎弓根釘，恢復(fù)椎體的高度，按照脊柱的正常序列進(jìn)行恢復(fù)后固定。所有患者均進(jìn)行關(guān)節(jié)突與橫突植骨，并使用連接桿進(jìn)行固定處理。術(shù)后對(duì)切口進(jìn)行徹底清洗，留置引流管，閉式引流1～3 d，同時(shí)使用抗生素。術(shù)后2周左右拆線，并于術(shù)后4周開始腰背部功能鍛煉，一般術(shù)后3個(gè)月可帶支具下床進(jìn)行鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者平均隨訪2年，觀察患者手術(shù)前后傷椎前緣高度損失率、Cobb角、椎管狹窄程度、神經(jīng)功能情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后傷椎前緣高度、Cobb角的比較

術(shù)后傷椎前緣高度損失率明顯降低，Cobb角明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 手術(shù)前后傷椎前緣高度、Cobb角的比較（±s）

表1 手術(shù)前后傷椎前緣高度、Cobb角的比較（±s）

時(shí)間 n 傷椎前緣高度損失率（%） Cobb角（°）術(shù)前術(shù)后37 37 t值 P值47.2±3.6 9.4±1.6 10.374 0.012 24.7±1.4 3.8±0.9 8.176 0.018

2.2 手術(shù)前后椎管狹窄程度的比較

患者椎管各狹窄程度手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 手術(shù)前后椎管狹窄程度的比較[n（%）]

2.3 手術(shù)前后神經(jīng)功能情況的比較

患者神經(jīng)功能A級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、E級(jí)手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 手術(shù)前后神經(jīng)功能情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)與適應(yīng)證

①手術(shù)時(shí)機(jī)：腰椎爆裂性骨折是常見的骨折類型，合并神經(jīng)損傷可增加治療難度，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)效果很重要；部分學(xué)者認(rèn)為腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者應(yīng)在骨折后3 d內(nèi)立即行手術(shù)，對(duì)于后入路手術(shù)而言，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在骨折后2～3 d立即行手術(shù)治療，以保證良好的效果[4-5]；早期及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，利于盡早對(duì)患者解除神經(jīng)壓迫，可改善手術(shù)效果。②手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行全面評(píng)定，以保證其具備基本的手術(shù)指征后方可進(jìn)行手術(shù)治療，具備術(shù)前經(jīng)X線及CT等檢查顯示椎管出現(xiàn)狹窄、傷椎后緣發(fā)生移位、關(guān)節(jié)突及傷椎椎板無骨折和移位癥狀、椎體后緣碎骨塊進(jìn)入椎管內(nèi)等條件的患者可采用后入路手術(shù)方式。

3.2 后入路手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)

前入路手術(shù)方式在臨床上曾得到推廣，但其術(shù)式易對(duì)患者造成明顯損傷，且手術(shù)條件及費(fèi)用相對(duì)較高。后入路手術(shù)方式是目前臨床應(yīng)用較多的一種術(shù)式，與前入路相比具有明顯優(yōu)勢(shì)：①通過采用椎弓根定系統(tǒng)，可經(jīng)撐開后實(shí)現(xiàn)更好的減壓和復(fù)位效果；②可經(jīng)過傷椎后外側(cè)進(jìn)行直接減壓，滿足此種骨折對(duì)減壓程度的要求；③經(jīng)三柱進(jìn)行固定，穩(wěn)定性佳，利于骨折愈合效果改善；④手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，利于術(shù)后效果的保證，且對(duì)于合并臟器損傷的患者同樣具有較好的適應(yīng)性[6]；⑤經(jīng)傷椎后外側(cè)可實(shí)現(xiàn)植骨融合，利于保證良好的復(fù)位效果，且手術(shù)費(fèi)用相對(duì)更低。

3.3 手術(shù)操作的體會(huì)

采用后入路方式進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作，并盡量提高脊柱的融合效果，以防術(shù)后發(fā)生畸形。術(shù)中在對(duì)椎板處植骨時(shí)，應(yīng)經(jīng)后外側(cè)做橫突間植骨；對(duì)椎板的開窗處，應(yīng)使用帶皮質(zhì)骨覆蓋，以加大植骨床的面積；應(yīng)提高對(duì)小關(guān)節(jié)突間植骨融合度的重視程度，注意先認(rèn)真切除周邊關(guān)節(jié)囊。

綜上所述，后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者，安全有效，值得臨床推廣。

[1]張瑩，初同偉，張超，等.一期后路椎管減壓、椎間植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰椎爆裂性骨折的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（20）：2038-2040.

[2]高永輝，江源，楊軍，等.椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折[J].河南外科學(xué)雜志，2009，15（6）：11-12.

[3]王萬忠，黃海，付啟橋，等.后路椎管減壓釘-棒內(nèi)固定治療腰椎爆裂性骨折并不全癱48例[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（24）：1904-1905.

[4]郭世明，郭林新，洪加源，等.后路椎管減壓固定治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（5）：63-65.

[5]劉濤.后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折35例[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：1476-1477.

[6]胡龍駒，馮新民，陳鵬濤，等.后路椎板開窗減壓加對(duì)側(cè)椎板植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折伴不全癱[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（22）：2039-2042.

Effect of posterior decompression and pedicle internal fixation in the treatment of lumbar spine burst fracture combined with incomplete paralysis

YOU Qin WANG Guang-huiGUO Kun-ying
Department of Orthopedics,Yi Hui Foundation Hospital of Shanwei City in Guangdong Province,Shanwei 516600,China

ObjectiveTo analyse the effect of posterior decompression and pedicle internal fixation in the treatment of lumbar spine burst fracture combined with incomplete paralysis.Methods37 cases with lumbar spine burst fracture combined with incomplete paralysis in our hospital from June 2012 to June 2013 were selected and cured by posterior decompression and pedicle internal fixation.The loss rate of injured vertebra leading edge height,cobb angle,the degree of spinal canal stenosis and nerve function before and after the surgery were compared.ResultsAfter the surgery,the loss rate of injured vertebra leading edge height significantly reduced,cobb angle obviously decreased,with statistical difference(P＜0.05).The degree of spinal canal stenosis,grade A,grade C,grade D and grade E of nerve function before and after the surgery were compared,with statistical difference(P＜0.05).ConclusionThe effect of posterior decompression and pedicle internal fixation in the treatment of lumbar spine burst fracture combined with incomplete paralysis is safe and good.It is worthy of clinical promotion.

Posterior;Decompression;Pedicle;Lumbar spine burst fracture;Incomplete paralysis

R683.2

A

1674-4721（2014）01（a）-0016-03

2013-07-26本文編輯：李亞聰）